Артериальная гипертензия

13.08.2016
Артериальная гипертензия — постоянное повышение системного артериального давления.

Системное артериальное давление (сАД, или Р) — это среднее давление в артериях, благодаря которому кровь поступает к органам и тканям в течение всего сердечного цикла: сАД = ДАД + 1/3 (САД — ДАД). Оно одинаково в аорте и других крупных артериях, потому что все они имеют большой диаметр и незначительное сопротивление.

В большинстве случаев первопричина артериальной гипертензии остается неизвестной, и такая гипертензия называется первичной. Первичная артериальная гипертензия носит название эссенциальной, или идиопатической гипертензии, что указывает на неясность ее происхождения. На долю первичной гипертензии приходится 95 % всех случаев заболевания. Остальные 5 % составляет вторичная артериальная гипертензия, из них 2/3 случаев обусловлены болезнями паренхимы почек или их сосудов.

Вторичная артериальная гипертензия является симптомом (симптоматическая гипертензия), следствием другого заболевания (острый гломерулонефрит, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, поликистоз почек, стеноз почечных артерий, почечный васкулит, ренинпродуцирующая опухоль, сужение аорты, гипер- или гипотиреоз, аденома гипофиза, опухоли мозгового или коркового вещества надпочечников, опухоли головного мозга, повышение внутричерепного давления, ишемическое нарушение мозгового кровообращения, введение глюкокортикоидов, эстрогенов, стероидных противовоспалительных и контрацептивных средств и др.).

Согласно рекомендациям ВОЗ (1999) выделяют несколько степеней (уровней) повышения артериального давления (табл. 21).
Артериальная гипертензия

Экспериментальные модели артериальной гипертензии


В эксперименте на животных постоянного повышения артериального давления можно достичь, последовательно влияя на различные звенья системы нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса.

Значительное и длительное повышение артериального давления развивается при одно- и двусторонней ишемии головного мозга, которая наступает после перевязки артерий, питающих мозг (позвоночных, сонных или их ветвей). Это центрально-ишемическая гипертензия, обусловленная снижением кровотока в ткани мозга и накоплением вследствие этого углекислого газа в стволе головного мозга, что вызывает мощную стимуляцию симпатических центров иннервации сердца и сосудов.

Аналогичного эффекта можно достичь посредством введения в мозжечковомозговую (большую) цистерну мозга животных каолина, частички которого блокируют обратный ток спинномозговой жидкости по периневральным и периваскулярным лимфатическим путям. С одной стороны, повышается внутричерепное давление, с другой — наблюдается незначительная ишемия.

У высокоорганизованных животных (собаки, обезьяны) удалось вызвать гипертензию посредством столкновения процессов торможения и возбуждения (воздействие дифференцировочного раздражителя вслед за положительным без обычного между ними интервала, столкновение пищевого и защитного рефлексов). Развивающаяся гипертензия является результатом невроза. Возникновение артериальной гипертензии возможно в случае психоэмоционального стресса, в условиях зоосоциального конфликта.

Модели второй группы воссоздают артериальную гипертензию посредством повреждения депрессорных систем.

Гейманс в 1931—1937 гг. и Н.Н. Горев в 1939 г. получили рефлексогенную гипертензию (“гипертонию расторможения”) после двусторонней перерезки у кроликов и собак депрессорных нервов и синусных ветвей языкоглоточного нерва. Ее механизм обусловлен снижением тормозящей (“сдерживающей”) импульсации из рефлексогенных зон области дуги аорты и сонной пазухи. Разрушение ядра солитарного тракта путем электролитического действия дает такой же результат. К депрессорным факторам относятся ПГА, ПГЕ1, ПГЕ2, ПГ12. Естественно, что угнетение их синтеза (при введении индометацина) сопровождается повышением артериального давления.

Разработаны также почечные модели воспроизведения артериальной гипертензии. В 1934 г. Гольдблатт воссоздал хроническую артериальную гипертензию посредством частичного сужения просвета обеих почечных артерий (реноваскулярная гипертензия). Эта модель имеет следующие особенности: во-первых, она возможна лишь при частичном сужении просвета почечных артерий; во-вторых, гипертензию можно воссоздать только в случае ограничения поступления крови к обеим почкам. Одностороннее нарушение почечного кровообращения вызывает, как правило, нестойкую гипертензию, но если при этом удалить вторую (нормальную) почку, развивается стойкое повышение артериального давления.

Наконец, длительную гипертензию можно обусловить удалением обеих почек (ренопривная гипертензия) при переводе животных на гемодиализ или перитонеальный диализ для предотвращения уремии.

Прессорное действие на сосуды оказывают гормон мозгового вещества надпочечников адреналин и гормон гипоталамуса вазопрессин, вырабатываемый нейронами супраоптического и паравентрикулярного ядер. Если эти гормоны вводить в организм на протяжении длительного времени, а главное — регулярно, у подопытных животных развивается артериальная гипертензия. Ее возникновение связывают преимущественно с прямым влиянием адреналина и вазопрессина на мышечные элементы артериальной стенки. Кроме того, определенное значение имеет стимуляция адреналином ренин-ангиотензиновой системы (РАС).

В эксперименте на животных также доказана роль гормонов коркового вещества надпочечников в развитии артериальной гипертензии. Особое значение при этом имеют минералокортикоиды — дезоксикортикостерон и альдостерон. Постоянное их введение в умеренных дозах чувствительным животным (крысам, собакам, кроликам) с одновременным назначением им вместо питьевой воды раствора натрия хлорида обусловливает выраженный гипертензивный эффект. При исключении натрия хлорида из воды и пищи артериальное давление в ответ на введение дезоксикортикостерона или альдостерона не повышается. Считается, что непосредственной причиной гипертензии является увеличение содержания натрия в сосудистой стенке, что повышает ее чувствительность к вазопрессорным влияниям. Введение натрия хлорида не только приводит к развитию минералокортикоидной гипертензии, но и способно вызвать ее без каких-либо дополнительных влияний (солевая гипертензия). Следует отметить, что у 2/3 животных (крыс) после отмены солевой диеты гипертензия сохранялась.

Существует прямая зависимость между уровнем артериального давления и суточной дозой натрия хлорида, длительностью его употребления, возрастом животных (молодые животные более склонны к развитию солевой гипертензии) и наследственной предрасположенностью. Выведены линии крыс, предрасположенных или резистентных к развитию солевой гипертензии. Причиной этой склонности у животных являются генетические дефекты функции почек или синтеза гормонов, вызывающих задержку натрия в организме. Другие варианты генетически обусловленной артериальной гипертензии основываются на склонности определенных линий животных (крыс) к частым инсультам (до 80 %), артериолипидозу сосудов головного мозга, гиперчувствительности α-адренергических структур мышечных элементов сосудистой стенки к катехоламинам, наличию наследственных дефекгов синтеза простагландинов.

Этиология

Специфическую причину первичной артериальной гипертензии идентифицировать не удалось и, наверное, ее не существует, так как первичная артериальная гипертензия ни по этиологии, ни по патогенезу не является единой болезнью. В каждом конкретном случае ее развитие определяется наследственными или приобретенными факторами, а чаще всего — их комбинацией с различными вариантами нарушения прессорных или депрессорных механизмов, большим или меньшим участием в этом процессе нервного, почечного и гормональных факторов.

Наследственные факторы. В настоящее время считается, что около 40 % случаев первичной артериальной гипертензии вызваны наследственными факторами. Наследственная предрасположенность к гипертензии полигенна, т. е. может быть обусловлена дефектами или полиморфизмом различных генов. Большая часть этих генов связана с почечной экскрецией натрия, а среди них наибольшее количество имеет отношение к PAAC. Это дефекты генов, кодирующих рецепторы к ангиотензину II, синтез ренина, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Кроме наследственной патологии системы PAAC изучены несколько генов, которые влияют на почечный транспорт соли и воды и клеточный мембранный транспорт натрия и кальция. К ним, в частности, относятся дефектные гены, кодирующие Nа+/Н+-противопереносчик, Na+,K+, 2С1_-котранспортер, Nа+,К+-АТФазу, атриальный и мозговой натрийуретические пептиды (факторы, гормоны) кардиомиоцитов, адреномедуллин мозгового вещества надпочечников и др. При синдроме Лиддла мутация генов, кодирующих в апикальной мембране нефроцитов собирательных трубок β- или γ-субъединицу натриевого канала, повышает его активность, приводя к задержке натрия в организме и развитию артериальной гипертензии. Другие гены, мутация или полиморфизм которых обусловливают развитие артериальной гипертензии посредством модуляции сосудистого тонуса, имеют отношение к синтазе эндотелиального NO, киназе рецептора G-протеина, адренергическим рецепторам, наследственной симпатикотонии. Важным наследственным фактором, приводящим к развитию атеросклероза и гипертензии, в настоящее время считают инсулинорезистентность с ассоциированной эндотелиальной дисфункцией. Гипергликемия на фоне гиперинсулинемии повреждает эндотелии сосудов с угнетением синтеза и секреции NO и простациклина, нарушает структуру и функцию почек, стимулирует тканевой синтез ангиотензина II, способствует утолщению сосудистой стенки и уменьшению диаметра артериол.

Возраст. Артериальная гипертензия — это “болезнь осени жизни человека, которая лишает его возможности дожить до зимы” (А.А. Богомолец). Таким образом, возраст человека имеет большое значение в этиологии болезни. У лиц пожилого возраста (старше 60 лет) частота возникновения артериальной гипертензии составляет 60 %. Тем не менее и в молодом возрасте первичная артериальная гипертензия наблюдается довольно часто.

Пол. До 40 лет, начиная с подросткового возраста, мужчины болеют чаще, чем женщины. После 50 лет эти отличия сглаживаются, а после 70 лет большинство больных артериальной гипертензией составляют женщины.

Стресс. Без сомнения, определенную роль в развитии артериальной гипертензии играют перенапряжение нервных процессов под влиянием чрезмерных эмоций, стрессовых влияний, что служит причиной гиперактивации симпатического отдела автономной нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Об этом свидетельствуют “эпидемия” гипертензии у людей, переживших блокаду Ленинграда, ее высокая распространенность у лиц “стрессовых” профессий. Особое значение в этиологии заболевания имеют отрицательные эмоции, угнетенное настроение, чувство тревоги, в ответ на которые не может произойти двигательная реакция, вследствие чего вся сила их патогенного действия приходится на систему кровообращения. На этом основании Г.Ф. Ланг назвал гипертензию “болезнью неотреагированных эмоций”.

Употребление поваренной соли. Результаты проведенных среди населения некоторых стран (Япония, Китай), а также негритянского населения Багамских островов, некоторых районов Закарпатской области Украины эпидемиологических исследований доказали наличие тесной связи между уровнем артериального давления и количеством употребляемой поваренной соли. Считается, что длительное употребление свыше 6 г соли в день обусловливает развитие первичной артериальной гипертензии у лиц с наследственной предрасположенностью. Успешное экспериментальное моделирование солевой гипертензии подтверждает значение избыточного употребления поваренной соли. С приведенными наблюдениями хорошо согласовываются клинические данные о положительном терапевтическом эффекте низкосолевой диеты у пациентов с некоторыми формами первичной артериальной гипертензии. В то же время имеются данные, свидетельствующие о том, что уменьшенное поступление с пищей калия, кальция и магния при повышенном или нормальном количестве натрия также является фактором риска первичной артериальной гипертензии.

Наконец, следует отметить существование определенной зависимости между повышением артериального давления и избыточной массой тела, снижением физической активности, злоупотреблением алкогольными напитками, табакокурением и др.

Таким образом, определены несколько этиологических факторов артериальной гипертензии. В каждом случае болезни важно выяснить, какой из них является причиной, а какой — лишь способствует ее возникновению, особенно при наличии наследственной предрасположенности.

Патогенез

Согласно основному уравнению гемодинамики Q = ΔP/R, вытекающему из закона Ома (I = E/R для электрического тока), объемная скорость системного кровотока, или количество крови, выбрасываемое сердцем за минуту (Q, МОС), прямо пропорционально разнице давления (ΔР) между аортой и полыми венами и обратно пропорционально гидродинамическому сопротивлению в сосудах (R) или общему периферическому сопротивлению (ОПС).

Поскольку давление в полых венах составляет 0 мм рт. ст., можно считать, что ΔP = сАД, а сАД = MOC*ОПС или P = Q*R. MOC (Q) в свою очередь зависит от ударного объема сердца (УОС) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в 1 мин: Q = УОС*ЧСС, т. е. от работы сердца. Величина У ОС, или систолического объема сердца (в норме — 70 мл), определяется ОЦК (в норме — 4—5 л), скоростью венозного возврата крови к сердцу и силой его сокращения.

На основании того что MOC должен быть одинаковым в каждом отделе сосудистой системы, снижение давления крови от левого желудочка к правому предсердию зависит исключительно от ОПС. Поскольку в артериолах создается наибольшее сопротивление току крови по сравнению с другими отделами сосудистой системы, то и R зависит преимущественно от их структуры и функции (рис. 57).
Артериальная гипертензия

Согласно уравнению Пуазейля R = 8*η*l/п*r4, гидродинамическое сопротивление току жидкости прямо пропорционально ее вязкости (η) и длине сосуда (l) и обратно пропорционально четвертой степени внугреннего радиуса сосуда (1/r4). Поскольку вязкость крови и длина сосудов быстро не изменяются, ясно, что изменение сопротивления артериол преимущественно определяется изменением их радиуса (R=1/r4) вследствие сокращения или расслабления мышечной стенки. Так, уменьшение диаметра артериолы лишь вдвое приведет к повышению сопротивления в ней в 16 раз, а увеличение диаметра в 4 раза, что вполне возможно, снизит сопротивление и усилит местный объемный кровоток в 256 раз.

Таким образом, артериальное давление обусловлено в основном двумя факторами: величиной MOC (Q), зависящей от частоты и силы сердечных сокращений, и сопротивлением, которому кровоток подвергается в сосудах (R), что преимущественно определяется диаметром артериол.

В зависимости от того, увеличение какого из двух параметров (Q или R) способствует повышению артериального давления, различают следующие гемодинаминеские типы первичной артериальной гипертензии: 1) гиперкинетический — увеличенный Q, не измененный или несколько сниженный R; 2) эукинетический — увеличение как Q, так и R; 3) гипокинетический — значение Q не изменено или несколько уменьшено, R — резко повышено.

Вторичная артериальная гипертензия также может иметь различные гемодинамические типы. Например, гипертиреоз вследствие усиления работы сердца под влиянием тиреоидных гормонов и, соответственно, увеличения Q соответствует гиперкинетическому типу. Гипотиреоз, наоборот, сопровождается отложением мукополисахаридов в стенке артериол, их сужением, повышением R, ослаблением сердечной деятельности и уменьшением Q, что соответствует гипокинетическому типу.

Следует отметить, что на начальном этапе первичной артериальной гипертензии в молодом и среднем возрасте основным ее признаком является повышение артериального давления, обусловленное не увеличением сосудистого тонуса, а усиленной сократительной деятельностью миокарда, что соответствует гиперкинетическому типу артериальной гипертензии (схема 20). При дальнейшем развитии заболевания гиперкинетический тип переходит в эукинетический и гипокинетический. На вопрос, касается ли это так называемой изолированной систолической артериальной гипертензии, возникающей у лиц пожилого возраста (после 65 лет) на фоне сниженной эластичности сосудов, в настоящее время утвердительно ответить невозможно.
Артериальная гипертензия

Наследственная, стрессорная или центрально-ишемическая гиперактивация симпатической нервной системы (схема 21) непосредственно и в результате стимуляции секреции мозговым веществом надпочечников норадреналина и адреналина посредством воздействия на β1-адренорецепторы миокарда повышает частоту и силу сердечных сокращений, а с помощью влияния на α-адренорецепторы вызывает спазм неисчерченных мышц артерий, что повышает периферическое сопротивление в некоторых органах. Благодаря одновременному сосудорасширяющему действию адреналина на β2-адренорецепторы сосудов скелетных мышц, которые представляют большую часть сосудов тела, активация симпатоадреналовой системы приводит к увеличению MOC при практически неизмененной величине ОПС. Кроме того, симпатоадреналовая система через α-адренорецепторы стимулирует вазоконстрикцию вен, увеличивая приток венозной крови к сердцу. Благодаря влиянию на β1-адренорецепторы гранулярных клеток юкстагломерулярного аппарата почек гиперактивация симпатического отдела нервной системы стимулирует секрецию ренина, который активирует PAAC и, соответственно, почечную реабсорбцию натрия и воды. Посредством активации α1-адренорецепторов симпатоадреналовая система стимулирует Nа+, Н+-противопереносчики на апикальной мембране нефроцитов, что непосредственно усиливает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах нефрона. Все это вызывает гиперволемию и увеличивает приток крови к сердцу. Однако сильнее всего ОЦК увеличивается при наследственной или приобретенной стимуляции РААС.
Артериальная гипертензия

Наиболее значимую роль в кардиоваскулярной патологии играет ангиотензин II (схема 22). Он может быть как циркулирующим гормоном — компонентом РААС, так и местным медиатором, который продуцируется многими тканями, в том числе сердцем и сосудами, в ответ на их повреждение. Ангиотензин II посредством AT1-рецепторов повышает вазомоторный тонус вследствие прямой стимуляции сокращений гладких мышц сосудов, угнетения высвобождения эндотелием NO и простациклина, а также инициации выработки эндотелиоцитами мощного вазоконстриктора — эндотелина. Ангиотензин II непосредственно стимулирует реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и посредством активации секреции альдостерона клубочковой зоной коркового вещества надпочечников увеличивает реабсорбцию натрия в собирательных трубках.

Усиленный приток крови в правое предсердие приводит к повышению ЧСС и без предварительной активации симпатической нервной системы. Часть данного эффекта обусловлена прямым растяжением и раздражением атипичных клеток синусно-предсердного узла, однако большая роль в ускорении сердечных сокращений принадлежит развитию рефлекса Бейнбриджа: предсердные рецепторы растяжения посылают импульсы по афферентным волокнам блуждающего нерва в продолговатый мозг, а эфферентные сигналы передаются по симпатическим нервам к сердцу, что повышает частоту и силу сердечных сокращений. Кроме того, чрезмерное наполнение левого желудочка и его растяжение по закону Франка—Старлинга (гетерометрический механизм компенсации) дополнительно увеличивает силу сердечных сокращений и УОС. Все это повышает MOC и артериальное давление по гиперкинетическому типу.

У здорового человека (при отсутствии нарушений нейроэндокринной регуляции и функции почек) непрерывно осуществляется контроль системного артериального давления. Так, внезапное повышение тонуса симпатического отдела нервной системы и артериального давления при психической или физической нагрузке вызывает раздражение синокаротидных и аортальных барорецепторов, импульсы от которых по афферентным волокнам языкоглоточного и блуждающего нервов поступают в продолговатый мозг, где обусловливают торможение тонической активности симпатических сосудосуживающих нервов и возбуждают парасимпатические центры блуждающих нервов. В результате этого происходит расширение артериол и вен в периферических отделах большого круга кровообращения, уменьшение частоты и силы сердечных сокращении, что снижает артериальное давление. Если же фактор повышения артериального давления продолжает действовать более 1—2 сут., барорецепторы привыкают к повышенному давлению, перестраиваются и начинают воспринимать высокое давление как нормальное.

Длительный контроль артериального давления невозможен без нормального функционирования почек и их адекватной нейрогормональной регуляции, поскольку постоянство давления зависит от поддержания постоянного объема крови, который в свою очередь определяется способностью почек обеспечить нормальный уровень натрия и воды в организме с помощью вышеописанных механизмов. Если же из-за наличия наследственных или приобретенных нарушений защитные рефлекторные механизмы не способны быстро восстановить нормальный уровень артериального давления, то в этом случае артериальная гипертензия приобретает хроническое течение.

На втором этапе патогенеза первичной гипертензии хроническое повышение артериального давления приводит к вазоконстрикции, повреждению сосудистой стенки с ее дальнейшим перманентным утолщением (ремоделированием), сужением просвета артериол и повышением периферического сопротивления (см. схему 20). Это соответствует закону Лапласа: T = Pr, который гласит, что напряжение сосудистой стенки (T) прямо пропорционально давлению (Р) в сосуде и его радиусу (r). Согласно данному закону, если в кровеносных сосудах повышается артериальное давление, то для сохранения целостности сосудистой стенки и обеспечения нормального обмена веществ, который прямо зависит от постоянства Т, необходимо уменьшить r. Эти теоретические соображения подтверждаются законом Остроумова—Бейлиса, сформулированным на основании клинических наблюдений, который гласит, что повышение артериального давления приводит к генерализованному спазму артериол и росту ОПС. Это обеспечивает постоянство кровотока в периферических органах и тканях и предотвращает разрыв мелких сосудов.

Сужение артериол происходит поэтапно благодаря следующим механизмам. Увеличение сердечного выброса и резкое повышение артериального давления, сопровождающиеся ускорением кровотока, согласно миогенной теории ауторегуляции кровотока приводят к растяжению гладкомышечных клеток стенки артерий и артериол, что по закону Франка—Старлинга вызывает их дальнейшее спазмирование, уменьшение радиуса сосудов, повышение ОПС и уменьшение скорости кровотока до нормального уровня. Механизм усиленного сокращения после предшествующего растяжения как неисчерченных мышц, так и кардиомиоцитов, по современным представлениям, связан с быстрым поступлением кальция из внеклеточной жидкости в саркоплазму вследствие активации механозависимых кальциевых каналов сарколеммы.

Пролонгированное и значительное повышение артериального давления вызывает повреждение сосудистой стенки, тем самым стимулируя местное образование и секрецию ангиотензина II и эндотелина-1 — мощных вазоконстрикторов. Кроме того, как стало известно в последнее время, они являются факторами роста, которые стимулируют миграцию, гипертрофию и гиперплазию гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки, синтез ими коллагена, эластина, протеогликанов, что приводит к утолщению медии и интимы. Ангиотензин II также обусловливает возникновение гипертрофии и фиброза миокарда после ишемического его повреждения или в ответ на постоянное повышение артериального давления. Пролиферативное утолщение артериол значительно усиливается при наличии инсулинорезистентности, поскольку гипергликемия дополнительно повреждает эндотелий, а избыток инсулина является фактором роста. Гипертензивное и гипергликемическое повреждение эндотелия также вызывает прилипание к сосудистой стенке тромбоцитов и моноцитов с развитием воспалительного процесса, сопровождающегося отеком и пролиферацией фибробластов интимы сосудов. Пролиферативное уголщение медии и интимы оставляет артериолы перманентно суженными, независимо от наличия или отсугствия стимулов, обусловливающих вазоконстрикцию. С этого момента ОПС постоянно повышено, а артериальная гипертензия приобретает признаки эукинетического, а после гипертрофии миокарда, кардиосклероза и истощения сердца — гипокинетического типа.

Последствия артериальной гипертензии. Ранняя стадия гипертензии, как правило, не имеет клинических проявлений, кроме повышенного артериального давления, и потому называется латентной. Она достаточно опасна, поскольку больные не обращаются за медпомощью и болезнь прогрессирует. Почти у 5 % больных с первичной или вторичной артериальной гипертензией наблюдается склонность к быстрому и значительному повышению артериального давления (САД ≥ 200 мм рт. ст., ДАД ≥ 120 мм рт. ст.). Эта патология называется злокачественной гипертензией и при отсутствии лечения может вызвать смерть в течение 1—2 лет.

У большинства больных клинические проявления артериальной гипертензии связаны с ремоделированием стенки артериол и развитием артериолосклероза и атеросклероза. Перманентное сужение просвета артериол обусловливает ишемическое поражение сердца, почек, ЦНС, сетчатки глаза и др.

Орган, страдающий больше всего, — сердце. Кроме абсолютной и относительной венечной недостаточности, которая проявляется стенокардией и инфарктом миокарда, артериальная гипертензия сопровождается гипертрофией миокарда, поскольку левый желудочек постоянно перегружается увеличенным объемом крови и/или повышенным сопротивлением току крови. Гипертрофия миокарда постепенно обусловливает развитие кардиосклероза и хронической сердечной недостаточности. При значительном и резком повышении артериального давления может возникнуть острая левожелудочковая сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких.

Гипертоническое нарушение кровообращения в почках не только приводит к хронической почечной недостаточности в результате уменьшения количества функционирующих нефронов, но и служит причиной значительного прогрессирования артериальной гипертензии.

Известно, что почки могут способствовать как повышению, так и снижению артериального давления. Первое зависит от функции юкстагломерулярных (эпителиоидных, миоэпителиальных) клеток, которые в виде манжетки окружают приносящую клубочковую артериолу юкстагломерулярного аппарата почек. В юкстагломерулярных клетках образуется ренин — протеолитический фермент, субстратом для которого является α2-глобулин плазмы крови — ангиотензиноген. Усиление секреции ренина сопровождается ферментативным преобразованием ангиотензи-ногена крови в ангиотензин I. Этот полипептид (декапептид) под влиянием АПФ крови преобразуется, преимущественно в легких, в ангиотензин II, который кроме многих других эффектов, описанных выше, стимулирует синтез альдостерона. Поскольку секреция ренина регулируется, в частности, степенью растяжения приносящих артериол клубочков и парциальным давлением кислорода, понятно, что гипертоническое сужение почечных артерий и артериол приводит к ишемической стимуляции выработки ренина, ангиотензина II и альдостерона.

Изучена химическая структура ангиотензина II (он является октапептидом), осуществлен его искусственный синтез. Период полужизни ангиотензина II, выделенного из сыворотки крови лошади, свиньи или быка, составляет в среднем 200 с. Такое быстрое исчезновение ангиотензина II из системы кровообращения объясняется его разрушением в крови и тканях (преимущественно в почках) под влиянием фермента ангиотензиназы. Здоровая почка (при нарушении кровообращения во второй почке) образует большое количество ангиотензиназы, тем самым предотвращая развитие стойкой гипертензии. В случае нарушения гемодинамики в обеих почках, что наблюдается при артериальной гипертензии, их способность вырабатывать ангиотензиназу резко снижается, приводя к постоянному повышению артериального давления. Таким образом, при нарушении кровообращения в почках артериальная гипертензия частично обусловлена активацией РААС, частично — уменьшением образования ангиотензиназы.

Однако повышенная секреция ренина ишемизированными почками определяется лишь в первые дни после экспериментального сужения почечных артерий, тогда как артериальная гипертензия находится на высоком уровне на протяжении длительного времени. Этот факт, а также постоянная гипертензия после удаления обеих почек позволили предположить, что хроническая гипертензия может быть вызвана нарушением депрессорной функции почек (ренопривная гипертензия) и/или действием каких-либо внепочечных веществ (Гроллмен). Данное предположение полностью подтвердилось. В настоящее время общепризнано, что нормальные почки способны контролировать действие как почечных, так и внепочечных прессорных веществ (ангиотензин II, вазопрессин, катехоламины), т. е. обладают антипрессорной (противогипертензивной) функцией. Считается, что эта функция осуществляется с помощью синтеза почками простагландинов и кининов.

Особый интерес представляют простагландины — производные полиненасыщенных жирных кислот. Основным местом их образования в почке являются интерстициальные звездчатые клетки мозгового вещества, имеющие мезенхимальное происхождение. Контроль секреции простагландинов осуществляется с помощью ангиотензина II, катехоламинов и вазопрессина. Повышенное их количество в плазме крови стимулирует образование простагландинов.

ПГЕ2 ПГI2 оказывают как выраженный местный, так и умеренный системный вазодилатационный эффект. Кроме расширяющего действия на артериолы простагландины блокируют реабсорбцию натрия в почечных канальцах и вызывают усиленное выделение его с мочой, что также предотвращает развитие артериальной гипертензии. Аналогичное действие свойственно почечной калликреин-кининовой системе.

Следовательно, угнетение антипрессорной функции почек при ишемическом их повреждении, как и системное торможение продукции эндотелиоцитами NO и простациклина под действием ангиотензина II, обусловливают преобладание вазопрессорных механизмов над депрессорными и возникновение артериальной гипертензии.

Развитие хронической почечной недостаточности (синдром первично-сморщенной почки) делает невозможным выведение из организма избытка натрия и воды, что вызывает гиперволемию, которая является основной предпосылкой стабильного повышения артериального давления. Таким образом, приведенные данные убедительно свидетельствуют о важной патогенетической роли почечного фактора в возникновении, развитии и прогрессировании артериальной гипертензии.

Гипертензивное сужение мозговых сосудов обусловливает ишемию головного мозга, активацию симпатического отдела нервной системы и усиление артериальной гипертензии по механизму порочного круга. Очень опасны для жизни и здоровья человека такие осложнения артериальной гипертензии, как гипертензивная энцефалопатия, инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза, отек зрительного нерва и др.