Пептическая язва

15.08.2016
Пептическая язва (англ. — pepticulcer) желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое образование язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, т. е. там, где может действовать желудочный сок, содержащий хлоридную кислоту и пепсин. Распространенность болезни в некоторых странах достигает 10—15 % взрослого населения. Принято различать первичную язву и вторичные (симптоматичные) язвы, хотя такое деление несколько условно. Вторичные язвы могут быть результатом длительного приема некоторых препаратов (НПВП, глюкокортикоиды, резерпин и т. д.), эндокринных нарушений (опухоль из G-клеток, продуцирующая гастрин, — синдром Золлингера—Эллисона; гиперпаратиреоз, гиперкортицизм, гиперинсулинизм), тяжелых ожогов, обструктивной легочной недостаточности и др.

В этиологии пептической язвы важную роль играют следующие факторы:

• алиментарный — нерегулярное питание, плохое пережевывание пищи, употребление чрезмерно горячей, острой, соленой пищи, употребление алкогольных напитков и т. д.;

• психосоциальный — хроническая нейропсихическая травма, длительные неразрешенные конфликты, эмоциональное и психическое перенапряжение, стресс;

• инфекционный — заражение грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori; определенную этиологическую роль отводят также герпесвирусу (Herpes simplex virus), цитомегаловирусу, Н. heilmannii и грибам рода Candida;

• медикаментозный — длительный прием салицилатов и других НПВП, глюкокортикоидов, бифосфонатов и других ульцерогенных препаратов;

• табакокурение;

• генетический — полигенная предрасположенность к развитию язв, особенно дуоденальных (в частности, у лиц с I(0) группой крови), а также аутосомно-доминантная гиперпепсиногенемия и наследственное повышение секреции ионов хлора париетальными клетками.

Этиологическая роль алиментарного фактора подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Ульцерогенная роль грубого корма была доказана в эксперименте Л. Ашоффом.

Роль психосоциального фактора, нервно-эмоционального перенапряжения и стресса впервые была установлена в годы Второй мировой войны во время интенсивных бомбардировок Лондона немецкой авиацией. Она подтверждается воспроизведением язв в эксперименте с помощью стрессовых влияний (обездвиживание, болевая травма и т. д.). Представление о ведущей роли психосоциального фактора легло в основу кортиковисцеральной теории этиологии и патогенеза язвенной болезни.

Открытие в 1983 г. спиралевидной бактерии, известной в настоящее время как Helicobacter pylori, существенным образом изменило представления об этиологии и патогенезе пептической язвы. За открытие Н. pylori и ее роли в развитии гастрита и пептической язвы австралийским ученым Б. Маршаллу и Р. Уоррену в 2005 г. была присуждена Нобелевская премия.

Эта бактерия синтезирует большое количество уреазы, расщепляющей мочевину на аммиак и углекислый газ. Облачко аммиака защищает бактерию от хлоридной кислоты желудочного сока. Бактерия также вырабатывает протеиназы, которые разрушают гликопротеиды слизи, дезинтегрируют защитный слизистый барьер желудка и приводят к развитию хронического воспаления и образованию язв. Кроме того, липополисахарид оболочки Я. pylori взаимодействует с ламинином базальной мембраны эпителия желудка, что обусловливает разрушение его связи с интегрином и нарушение целостности эпителия. Повреждение эпителия вызывает местную иммунную реакцию, секрецию провоспалительных цитокинов, мобилизацию нейтрофилов и развитие воспаления. При этом возникают повреждения эндотелия микрососудов, нарушения микроциркуляции и трофики слизистой оболочки, что обусловливает образование язв. При язве желудка воспаление носит диффузный характер и, как правило, приводит к атрофии и уменьшению количества париетальных клеток, а следовательно, к угнетению продукции хлоридной кислоты. При этом длительная хеликобактерная инфекция способствует развитию рака желудка.

Заселению Н. pylori в двенадцатиперстной кишке, развитию воспаления слизистой оболочки обычно предшествует “желудочная метаплазия” эпителия кишечника, которая развивается под влиянием высокой кислотности поступающего в нее желудочного содержимого. Повышение кислотности обусловливает развитие антрального гастрита, торможение продукции соматостатина (который угнетает секрецию хлоридной кислоты) и усиление продукции ионов водорода и хлора париетальными клетками.

В патогенезе пептической язвы решающее значение имеет нарушение равновесия между повреждающими (агрессивными) и защитными факгорами. К факторам агрессии относятся кислый желудочный сок (пептический фактор), механическое, термическое, химическое и бакгериальное повреждение слизистой оболочки желудка. Защитную функцию выполняют слизистый барьер, препятствующий обратной диффузии ионов водорода и их повреждающему действию, адекватное кровоснабжение и высокий регенеративный потенциал слизистой оболочки. Такую же роль играют нейтрализация кислого секрета гидрокарбонатами, которые вместе со слизью вырабатываются клетками поверхностного эпителия, ростовые и трофические факторы, способствующие регенерации, простагландины и другие гормоны (см. ниже). Гидрокарбонаты вырабатываются и париетальными клетками, которые секретируют Cl- и H+ с апикальной поверхности в желудок, a HCO3- и К+ — с базальной поверхности в подслизистую прослойку.
Пептическая язва

Роль пептического фактора подтверждается повышением кислотности при язвах двенадцатиперстной кишки, хорошо известным правилом Шварца “без кислоты нет язвы”, многочисленными экспериментами, а также успешным применением в лечении язв, особенно двенадцатиперстной кишки, операций (ваготомия, удаление привратникового отдела желудка) и лекарственных средств (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антихолинергические препараты), снижающих кислотность желудочного сока. В то же время язва желудка чаще локализуется в тех отделах (малая кривизна, препилорическая область), которые содержат сравнительно мало париетальных клеток, продуцирующих хлоридную кислоту (рис. 65, 66) и одновременно гидрокарбонат. Таким образом, эти отделы желудка меньше защищены от действия кислого желудочного сока. Как правило, язва двенадцатиперстной кишки возникает на фоне гиперацидного гастрита, а пептическая язва желудка — на фоне гипоацидного гастрита или нормальной секреции.
Пептическая язва

Важную защитную функцию выполняет слизь, покрывающая слизистую оболочку желудка. В эксперименте на животных образование язв можно вызвать, вводя в желудок салицилаты или желчные кислоты, которые нарушают слизистый барьер. В филогенезе у человека сформировался слабый слизистый барьер желудка, присущий травоядным млекопитающим. Однако по высокому кислотовыделению (индуцированному мясной пищей) человек близок к плотоядным.

Решающую роль в сохранении высокой резистентности слизистой оболочки желудка играет адекватное нервно-трофическое обеспечение, которое обусловливает быстрое (за 4—6 дней) обновление поверхностных экзокриноцитов желудка Большое значение нервно-трофического фактора подтверждено клиническими (Н.Н. Бурденко и Н.Б. Могильницкий) и экспериментальными (А.Д. Сперанский) исследованиями образования язв желудка и кишечника при повреждении гипоталамуса, в котором содержатся высшие центры автономной нервной системы.

Согласно кортиковисцеральной теории, пусковым фактором в развитии пептической язвы являются нарушения деятельности высших нервных центров в результате продолжительных неблагоприятных экстеро- и интероцептивных влияний, которые в свою очередь нарушают взаимосвязи коры головного мозга и подкорковых узлов. Как результат, происходит дезинтеграция автономной нервной системы, повышается секреция желудочного сока, возникает длительный спазм мышечной оболочки желудка, сдавливаются кровеносные сосуды, развивается ишемия, нарушается функционирование защитных механизмов в слизистой оболочке желудка, что приводит к ее дистрофии.

Большое значение в патогенезе пептической язвы имеют гуморальные нарушения: повышение концентрации гистамина в крови и слизистой оболочке желудка, а также снижение активности гистаминазы. Согласно концепции Б.П. Бабкина, избыточное высвобождение гистамина в процессе секреции желудочного сока усиливает продукцию хлоридной кислоты париетальными клетками, повышает проницаемость капилляров и нарушает микроциркуляцию, приводя к образованию эрозий и язв слизистой оболочки. Правильность этой концепции подтверждается экспериментально, а также успешным применением блокаторов Н2-рецепторов гистамина в лечении язвы.

Доказано, что длительный прием с лечебной целью глюкокортикоидов или кортикотропина вызывает обострение язв или образование новых в желудке и двенадцатиперстной кишке. В опытах на собаках показано, что эти гормоны повышают секрецию и кислотность желудочного сока и уменьшают количество слизи, выполняющей защитную роль. Они также тормозят синтез белков и регенерацию клеток. Хорошо известно об усилении продукции данных гормонов после стрессовых влияний, играющих роль этиологического фактора в развитии пептической язвы.

Установлено, что ПГЕ1 и ПГЕ2, синтез которых тормозят глюкокортикоиды. угнетают желудочную секрецию и предотвращают развитие экспериментальных язв желудка у крыс. Действие простагландинов основывается на ингибировании активности аденилатциклазы и образования цАМФ в слизистой оболочке желудка. Тормозят ульцерогенез также эстрогены, секретин и ЭФР. Протективный эффект ЭФР обусловлен трофическим (стимулирующим пролиферацию) действием, торможением секреции хлоридной кислоты и стимуляцией синтеза гликозаминогликанов слизи. У больных с активным язвенным процессом концентрация ЭФР в слюне снижена.

Таким образом, в патогенезе пептической язвы важную роль играют нейрогенные (особенно трофические) и гуморальные нарушения. Проявление этих нарушений в виде язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обусловлено местными неблагоприятными влияниями и наследственно-конституциональными особенностями.