Нарушение защитной функции печени

15.08.2016
Нарушение защитной функции печени является следствием снижения:

• фагоцитарной и цитотоксической активности звездчатых макрофагов (макрофагоцитов, которые составляют 85 % общего количества макрофагов организма);

• цитотоксической активности больших гранулосодержащих лимфоцитов (pit cells, или луночные клетки печени, которые осуществляют противовирусный и противоопухолевый иммунный ответ);

• детоксикационной (обезвреживающей) антитоксической функции печени;

• клиренсной функции — выборочного захвата эпителиоцитами печени отдельных веществ из крови без их химического преобразования и дальнейшего выведения с желчью;

• экскреторной функции — выведение токсических веществ с желчью.

К основным клиническим проявлениям недостаточности фагоцитарной функции звездчатых макрофагов и цитотоксической активности лимфоцитов (pit cells) печени относятся:

• снижение стойкости организма к инфекционным факторам;

• септицемия (до инфекционно-токсического шока);

• метастатическое поражение печени;

• повышение частоты возникновения аллергии и усиление ее проявлений, обусловленное нарушением захвата из крови и разрушением макрофагами печени веществ с антигенными свойствами и иммунных комплексов.

Ослабление детоксикационной функции печени — биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных токсинов в менее токсичные для организма вещества — связано с нарушением следующих ее метаболических функций:

• синтеза мочевины, в процессе которого происходит обезвреживание аммония;

• реакций микросомального окисления (биотрансформация полициклических ароматических углеводородов с канцерогенными свойствами, пестицидов, амидопирина, эфедрина и др.) и восстановления (нейтрализация нитро- и азосоединений);

• реакций ацетилирования (обезвреживания сульфаниламидных препаратов) и гидролиза (расщепления алкалоидов, сердечных гликозидов);

• реакций метилирования (производных пуринов);

• реакций конъюгации с образованием парных соединений с глюкуроновой кислотой, глицином, цистеином, таурином (происходит детоксикация непрямого билирубина, скатола, фенола, индола, серотонина и др.);

• преобразования водонерастворимых веществ в растворимые соединения, которые могут выводиться из организма с желчью и мочой и другими путями экскреции.

К ослаблению детоксикационной функции печени приводят:

• повреждение эпителиоцитов печени — основного места обезвреживания ксенобиотиков и эндогенных токсинов;

• снижение активности ферментов, катализирующих реакции детоксикации;

• дефицит энергии.

Основными клиническими проявлениями могут быть:

• печеночная энцефалопатия, для которой характерны нарушения психики, сознания, двигательные расстройства (тремор, атаксия, ригидность мышц) и которая при тяжелом течении может перейти в печеночную кому:;

• повышение чувствительности организма к различным лекарственным средствам — хинину, морфину, барбитуратам, препаратам наперстянки и др., которые вследствие недостаточной их детоксикации в печени накапливаются в организме, вызывая медикаментозную интоксикацию;

• образование еще более токсичных веществ в процессе метаболических преобразований токсических соединений в эпителиоцитах печени (метаболиты некоторых лекарственных средств, например изониазида).

Печеночная кома — патологическое состояние, обусловленное токсическим поражением ЦНС с глубокими расстройствами ее функций (потеря сознания, отсутствие рефлексов, развитие судорог), нарушением кровообращения и дыхания, которые возникают вследствие тяжелой печеночной недостаточности.

Классификация. В зависимости от причин и механизмов развития выделяют три вида печеночной комы:

• печеночно-клеточную, или паренхиматозную (в результате массивного некроза эпителиоцитов печени, например, при вирусных гепатитах, токсической дистрофии печени, циррозе, острых нарушениях печеночного кровотока);

• портокавальную, или "шунтовую" (при поступлении по портокавальным анастомозам в общий кровоток веществ, которые в норме обезвреживаются в печени), возникающую при синдроме портальной гипертензии;

• смешанную (при некрозе паренхимы печени и наличии портокавальных анастомозов у больных циррозом).

В эксперименте печеночную кому моделируют с помощью методики удаления и токсического поражения печени, прямой фистулы Экка (“мясное отравление” собак).

Патогенез. Основными патогенетическими звеньями печеночной комы являются:

• увеличение содержания в крови нейротоксических веществ, которые образуются в самой печени при разрушении ее паренхимы или поступают из кишечника в печень и не обезвреживаются в ней вследствие нарушения детоксикационной функции эпителиоцитов печени при наличии шунтов между воротной, верхней и нижней полыми венами, что позволяет этим веществам поступать из кишечника в общий кровоток, минуя печень.

К нейротоксическим веществам относятся:

• ионы аммония (NH4); при патологии печени нарушается ее мочевинообразующая функция: аммоний, который образуется в организме в результате метаболизма белков, не принимает участие в орнитиновом цикле и не превращается в мочевину, из-за чего в избыточном количестве накапливается в крови (гипераммониемия — свыше 40 мкмоль/л). В митохондриях клеток головного мозга аммоний соединяется с α-кетоглутаровой кислотой (вначале образуется глутаминовая кислота, а затем глутамин). Это вызывает дефицит α-кетоглутаровой кислоты и нарушение ЦТК, что обусловливает снижение активности аэробного окисления глюкозы и синтеза АТФ и, следовательно, ухудшение энергетического обеспечения нейронов;

• белковые метаболиты (фенолы, индол, скатол, амины, производные метионина), которые образуются в кишечнике, не инактивируются при патологии печени и оказывают токсическое влияние на нейроны;

• низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, капроновая, валериановая), которые, взаимодействуя с липидами, входящими в состав мембраны нейронов, тормозят передачу возбуждения;

• производные пировиноградной и молочной кислот (ацетоин, бутиленгликоль);

• усиление синтеза ложных нейромедиаторов (октопамина, β-фенилэтиламина, тирамина); ложные нейромедиаторы образуются из ароматических аминокислот (фенилаланина, триптофана, тирозина), в большом количестве поступающих в головной мозг вследствие нарушения их метаболизма при патологии печени; они тормозят ферменты, которые в нормальных условиях обеспечивают преобразование тирозина в ДОФА (диоксифенилаланин), а затем в дофамин и норадреналин; уменьшение количества физиологических нейромедиаторов (норадреналин, дофамин) обусловливает тяжелое нарушение функций ЦНС, которое также усиливается вследствие избыточного синтеза серотонина из триптофана (серотонин является нейромедиатором, который влияет на психоэмоциональные реакции);

• гипогликемия (в результате ослабления глюконеогенеза в патологически измененных эпителиоцитах печени), приводящая к усилению дефицита энергии в клетках головного мозга;

• гипоксия циркуляторного и тканевого типа;

• нарушение КОС и водно-электролитного обмена; при нарушении метаболической функции печени нередко наблюдается негазовый ацидоз вследствие накопления пировиноградной, молочной, трикарбоновых, жирных кислот, кетоновых тел; раздражение дыхательного центра кислыми веществами и ионами аммония может обусловить гипервентиляцию с дальнейшим развитием газового алкалоза и отрицательным влиянием гипокапнии на мозговой кровоток, что усиливает гипоксию головного мозга и нарушения функций нервной системы при печеночной коме; вторичный гиперальдостеронизм, возникающий при ослаблении метаболизма альдостерона в патологически измененной печени, вызывает нарушение водно-электролитного обмена (усиление реабсорбции Na+ в канальцах нефрона) и КОС (негазовый алкалоз).