Нефротический синдром

15.08.2016
Нефротический синдром сопровождает различные по этиологии заболевания почек, проявляющиеся повреждением клубочкового фильтра и массивной неселективной клубочковой протеинурией, гипопротеинемией, гипоонкией, отеками, диспротеинемией и гиперлипидемией. Характерный пример такого заболевания — гломерулонефрит, при котором происходит иммунокомплексное или цитотоксическое аутоиммунное поражение клубочков нефрона.

Этиология. По происхождению нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный.

Первичный нефротический синдром не связан ни с одной из предшествующих болезней почек. Большей частью его причиной служит генетически обусловленный дефект обмена веществ (липоидный нефроз) или трансплацентарный перенос специфических противопочечных антител от матери к плоду (врожденный родственный нефроз) и др.

Вторичный нефротический синдром обусловлен некоторыми болезнями почек (гломерулонефрит) или других органов (нефропатия беременных, сахарный диабет, амилоидоз, системная красная волчанка, сывороточная болезнь, стафилококковый сепсис и т. д.). Наблюдается также после отравления солями тяжелых металлов, при значительных ожогах, лучевом поражении, отторжении почечного трансплантата, приеме некоторых лекарственных средств (сульфаниламидные препараты, пенициллин, кортикостероиды), нарушении кровоснабжения почек.

Патогенез. В большинстве случаев развитие нефротического синдрома обусловлено иммунными механизмами, преимущественно гиперчувствительностью замедленного типа. При этом антигены могут быть как экзогенного (бактериальные, вирусные, паразитические, лекарственные, пищевые, соли тяжелых металлов и др.), так и эндогенного (денатурированные ДНК, нуклеопротеиды, белки опухолевой природы, тиреоглобулин) происхождения. Антитела, образующиеся в ответ на поступление антигенов, в основном относятся к IgM.

Поражение клубочков нефронов связывают с отложением на поверхности или в самой базальной мембране капилляров амилоида, глико- и липопротеидов, фибриногена с активацией гуморальных и клеточных механизмов воспалительной реакции. Как следствие, теряется структурная целостность базальной мембраны, изменяются ее состав и физико-химические свойства, резко повышается проницаемость клубочкового фильтра для белков плазмы крови.

В развитии нефротического синдрома принимают участие Т-лимфоциты, которые продуцируют фактор, активирующий хемотаксис нейтрофилов и их повреждающее действие, приводя к повышению проницаемости капилляров клубочков. Одним из механизмов может быть потеря отрицательного заряда базальной мембраны капилляров, способствующая облегченной фильтрации мелкодисперсного белка через базальные мембраны капилляров в ультрафильтрат, что в свою очередь обусловливает выраженную селективную клубочковую протеинурию (свыше 3,5 г/сут.). Основным звеном патогенеза нефротического синдрома является массивная неселективная клубочковая протеинурия и вызванная ею гипоальбуминемия (менее 35 г/л). Уменьшение концентрации альбуминов в плазме крови приводит к снижению уровня онкотического давления, что служит причиной перехода части жидкости, находящейся в сосудистом русле, во внесосудистое пространство.

Снижение вследствие этого ОЦК обусловливает уменьшение количества крови, поступающей к сердцу, и, как следствие, снижение УОС. Это воспринимается симпатическим отделом нервной системы и юкстагломерулярным аппаратом почек как проявление гиповолемии и сердечной недостаточности, для ликвидации которых необходимо увеличить объем крови путем задержки почками натрия и воды. Такая адаптивная реакция почек происходит за счет акгивации PAAC. Кроме того, уменьшение притока венозной крови к сердцу сопровождается недостаточным растяжением предсердий, особенно правого, что вызывает торможение секреции этими отделами предсердного натрийуретического пептида, вследствие чего его угнетающее действие на секрецию альдостерона и реабсорбцию натрия также ослабевает. Все это по механизму порочного круга приводит к задержке в организме натрия и воды и усилению гипоонкии и отеков.

Кроме изменений водно-электролитного обмена при нефротическом синдроме возникают метаболические нарушения. Основным из них является гиперлипидемия — повышение в крови уровня свободного и этерифицированного холестерина, иногда триглицеридов, что связывают также с гипоальбуминемией и снижением в крови уровня ферментов, необходимых для расщепления липопротеидов и метаболизма липидов. При нефротическом синдроме нарушается и гемостаз с признаками гиперкоагуляции.