Гломерулонефрит

15.08.2016
Гломерулонефрит — диффузная болезнь почек воспалительного характера с преимущественным иммунным поражением клубочков нефронов.

Различные изменения в клубочках обусловлены сочетанием экссудативного и пролиферативного процессов, которые развиваются интракапиллярно. В случае тяжелого течения болезни с развитием некротических изменений происходит полная деструкция клубочков. В патологический процесс вовлекается вся масса клубочков обеих почек. Различают острый и хронический гломерулонефрит.

Острый (диффузный) гломерулонефрит — болезнь почек инфекционной этиологии с относительно быстрым течением.

Экспериментальные модели. В 1901 г. В.К. Линдеман в лаборатории И.И. Мечникова наблюдал основные проявления нефрита у кролика после внутривенного введения ему нефротоксической сыворотки гвинейской свинки, предварительно иммунизированной суспензией почки кролика. Применяя аналогичную схему, японский ученый Masugi в 1933 г. воссоздал клиническую картину нефрита у кролика посредством введения ему сыворотки крови уток, иммунизированных тканью почки кролика. Другой вариант модели нефрита Masugi осуществил по схеме крыса—кролик—крыса.

В 1909 г. русский хирург П.А. Герцен, стараясь выяснить механизм возникновения “окопного” нефрита (нефрит военного времени), получил его экспериментальную модель у кролика посредством охлаждения (замораживания хлорэтилом) почки. При этом в крови подопытных животных были выявлены специфические противопочечные антитела. Особенностью данной модели оказалось повреждение не только охлажденной, но и интактной почки. Эта модель впервые привела к мысли о возможности аутоиммунного происхождения указанной болезни.

Итальянскими учеными, супругами Ковелти был воспроизведен гломерулонефрит у кроликов посредством введения им в брюшную полость клеточной суспензии почечной ткани и культуры стрептококков. С достаточной надежностью острый гломерулонефрит воспроизводится введением животным чужеродного белка, сыворотки.

R. Stablay воссоздал гломерулонефрит у овец иммунизацией их базальными мембранами клубочков нефрона почки человека с полным адъювантом Фрейнда.

W. Heymann и соавторы вызвали экспериментальный нефрит у крыс посредством активной иммунизации суспензией гомологической или аутологической почки с полным адъювантом Фрейнда. У новозеландских мышей линии NZB/BL определено спонтанное возникновение серологических и морфологических признаков аутоиммунного гломерулонефрита и других аутоиммунных болезней: системной красной волчанки, аутоиммунной гемолитической анемии. На базальной мембране пораженных клубочков обнаружены аутологические γ-глобулины, которые являются аутоантителами к почечным аутоантигенам. Развитие болезни регистрируется с 5-месячного возраста.

Этиология. Острый гломерулонефрит возникает на фоне (или после) любой инфекции, преимущественно стрептококковой. Считается, что гемолитический стрептококк группы А (типы 4, 12) — это специфический “нефритогенный” штамм. Определенное значение имеют и другие инфекционные агенты (вирусы, паразиты). В развитии гломерулонефрита доказана этиологическая роль переохлаждения, ожога, диффузных поражений соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый полиартериит), предшествующих вакцинаций или применения гетерологических сывороток.

Патогенез. Частое отсутствие инфекционного агента, например стрептококков, при развитии в почках диффузного воспалительного процесса, наличие латентного периода (1—3 нед.) в течении постинфекционного гломерулонефрита, возникновение его на фоне болезней аутоиммунной этиологии, сывороточной болезни, после вакцинации, во время экспериментального моделирования с помощью иммунологического вмешательства, а также результаты серологических и иммунофлуоресцентных исследований позволяют предположить аллергическое и аугоаллергическое происхождение данной болезни. Согласно этому выделяют два основных механизма поражения клубочков:

• поражение базальной мембраны клубочков антителами к ее антигенам — цитотоксический (нефротоксический) гломерулонефрит (отличается быстро прогрессирующим течением; рис. 68, а, б). Носителем антигенных свойств базальной мембраны является гликопротеид;

• развитие воспалительного процесса в клубочках вследствие фиксации на базальной мембране и интрамембранно иммунных комплексов — иммунокомплексный гломерулонефрит (рис. 68, в).
Гломерулонефрит

В качестве антигена при этом механизме выступает экзогенная (инфекционной или неинфекционной природы) или эндогенная (тканевой белок, ДНК) субстанция. Антитела (IgG, IgM), которые образуются непосредственно в сыворотке крови, взаимодействуют с антигенами, затем в виде иммунных комплексов (антиген-антитело—комплемент) поступают в клубочки, откладываясь на их базальной мембране. Повреждающее действие иммунных комплексов, как и нефротоксических антител, реализуется посредством индукции иммунного воспаления.

В большинстве случаев (не менее 80 %) гломерулонефрит является иммуно-комплексным, в том числе и гломерулонефрит, который развивается в результате стрептококковой инфекции, при системной красной волчанке, сывороточной болезни и т. д.

Клинические и патофизиологические проявления острого гломерулонефрита отображают изменения почечных и внепочечных функций. К ведущим признакам классического течения болезни относятся стремительное начало, олигурия, протеинурия, азотемия, артериальная гипертензия, отек (вследствие задержки натрия, гипопротеинемии, гиперволемии, повышенной проницаемости стенки капилляров), гематурия, нарушения со стороны ЦНС.

Хронический (диффузный) гломерулонефрит — продолжительная прогрессирующая болезнь, для которой характерны диффузное двустороннее воспалительное поражение почек аллергической природы, неоднородное по происхождению, клиническим проявлениям и патогенезу.

Этиология. Хронический гломерулонефрит может возникнуть как результат острого гломерулонефрита, но в большинстве случаев представляет собой первичный процесс. Различают следующие формы хронического гломерулонефрита:

• инфекционную (постстрептококковый, при затяжном бактериальном эндокардите, малярии, сифилисе, туберкулезе и других инфекциях);

• неинфекционную (сывороточный, поствакцинальный, лекарственный, травматический, при отравлении различными ядами, переохлаждении, тромбозе почечных вен, диффузных болезнях соединительной ткани — ревматоидном артрите, системной красной волчанке, геморрагическом васкулите и др.);

• особую (постэклампсический, лучевой, наследственный и т. д.).

Патогенез. Общепризнанной является иммунологическая концепция развития хронического гломерулонефрита. Кроме двух основных механизмов, с которыми связывают возникновение как острого, так и хронического гломерулонефрита, определенное значение имеет гиперчувствительность замедленного типа.

По клиническим признакам функционально-компенсированной фазы болезни различают четыре формы хронического гломерулонефрита:

• латентную (65 % всех больных с хроническим гломерулонефритом), которая проявляется изолированным мочевым синдромом — умеренной протеинурией, гематурией. У части больных (20—25 %) возникают отек и транзиторная гипертензия;

• гипертензивную (32 % больных), характеризующуюся стойким повышением артериального давления. У 1/3 больных наблюдаются отек, у 2/3 — гематурия, у половины — цилиндрурия и лейкоцитурия, у всех больных — протеинурия;

• нефротическую (2—4 % больных), отличающуюся наличием отечного синдрома (у 2/3 больных), выраженной протеинурии и цилиндрурии (у всех больных), характерных изменений в крови (гипопротеинемия, гиперлипидемия);

• смешанную, или нефротически-гипертензивную (2,4 % больных), которая проявляется отеком и артериальной гипертензией (у всех больных), изменениями в моче, как и при нефротической форме, однако, в отличие от нее, характерные изменения в крови отсутствуют.

Количество действующих нефронов у большинства больных сохранено или несколько уменьшено за счет иммунопатологических механизмов.

Дальнейшее развитие болезни происходит с вовлечением как иммунопатологических, так и неиммунных механизмов патогенеза. К первым следует отнести аутоиммунные механизмы повреждения почек, среди которых наибольшую роль играют механизмы клеточного иммунитета с появлением сенсибилизированных к антигенам почки T-лимфоцитов.

Неиммунные механизмы поражения почек включают протеинурию при повреждении клубочков с дальнейшим накоплением профильтрованного белка в проксимальных канальцах, поражение которых обусловлено активацией пероксидного окисления липидов и лизосомальных ферментов.

Активация внутрипочечной РАС, наблюдаемая при гломерулонефрите, индуцирует замещение паренхимы почек соединительной тканью с распространением патологического процесса на другие структуры почки, особенно интерстиций. Это связано с тем, что ангиотензин II является фактором роста, активирующим пролиферацию клеток.

Гиперфильтрация функционирующих нефронов позволяет поддерживать нормальный уровень общепочечной СКФ в условиях уменьшения количества нефронов, но вместе с тем рассматривается как основной механизм неиммунного повреждения нефронов и их гибели, что обусловливает постоянное уменьшение количества функционирующих нефронов.

Клинические проявления гломерулонефрита включают все почечные синдромы: мочевой, отечный, нефротический, гипертонический, анемический, а также нарушения свертывания крови, канальцевый ацидоз и, в конечном итоге, развитие почечной недостаточности.

В фазе декомпенсации вследствие значительных склеротических изменений и уменьшения количества функционирующих нефронов хронический гломерулонефрит переходит в ХПН.