Нарушение функций надпочечников

15.08.2016
Гипофункция коркового вещества надпочечников. Удаление обеих надпочечных желез (адреналэктомия) вызывает в организме патологические изменения, несовместимые с жизнью. При этом решающее значение имеет отсутствие функции коркового вещества, тогда как недостаточность мозгового вещества компенсируется выработкой катехоламинов хромаффинными клетками симпатической части автономной нервной системы.

Острая недостаточность коркового вещества надпочечников развивается у человека, а также у животных, у которых отсутствует дополнительное корковое вещество надпочечников (собаки, кошки и гвинейские свинки).

Через 1—2 дня после адреналэктомии наблюдаются мышечная слабость, анорексия, рвота, понос. Животные апатичны, слабо реагируют на внешние раздражители. Температура тела снижается. Адреналэкгомированные животные довольно чувствительны к инфекции, интоксикации, переохлаждению и т. д. Симптомы острой недостаточности надпочечников в дальнейшем прогрессируют.

После адреналэкгомии истощается депо гликогена в печени и мышцах. Вследствие снижения активности глюкозо-6-фосфатазы уменьшается скорость гликогенолиза в клетках печени. Вместе с тем замедляется образование глюкозы из аминокислот (глюконеогенез), что приводит к гипогликемии.

Для нарушения обмена белков и нуклеиновых кислот характерны преобладание процессов диссимиляции, повышение в крови уровня азотсодержащих соединений — продуктов распада белков.

В поздней стадии острой недостаточности надпочечников снижается артериальное давление. Артериальная гипотензия обусловлена уменьшением ОЦК, брадикардией и ослаблением сосудосуживающего действия катехоламинов.

В генезе острой недостаточности надпочечников наиболее важную роль играют нарушения водно-электролитного обмена. В физиологических условиях альдостерон обеспечивает реабсорбцию ионов натрия в дистальных отделах канальцев нефронов, а глюкокортикоиды повышают артериальное давление, что усиливает фильтрацию жидкости в клубочках почек. После удаления надпочечников вследствие потери ионов натрия с мочой снижается его концентрация в плазме крови. Вначале наблюдается полиурия, а затем олигурия и анурия. Одновременно развивается усиленная гидратация клеток. Это объясняется тем, что вследствие нарушения реабсорбции натрия снижается осмолярность крови и вода перемещается внутрь клеток. Резкое повышение концентрации ионов калия в плазме крови служит причиной нарушения биоэлектрических процессов, силы и ритма сокращений сердца (вплоть до мерцательной аритмии), ослабления сократительной способности мышц.

В терминальной стадии острой недостаточности надпочечников полностью прекращается мочеиспускание, замедляются пульс и дыхание. Животные впадают в коматозное состояние и гибнут. Продолжительность жизни адреналэктомированных собак и кошек варьирует от 2—3 до 9—11 сут.

Острая недостаточность коркового вещества надпочечников у человека может возникать в результате кровоизлияния в них.

Хроническая недостаточность коркового вещества надпочечников (гипоадренокортицизм) у человека известна под названием болезни Аддисона, или бронзовой болезни. В большинстве случаев она является результатом туберкулезного поражения надпочечников, а также атрофии коркового вещества вследствие перенесенных тяжелых инфекционных болезней или длительного лечения кортикостероидами.

Для хронического гипоадренокортицизма характерны снижение массы тела, быстрая физическая и психическая утомляемость, сниженный аппетит, дисфункция пищеварительного канала, артериальная гипотензия, прогрессирующая гиперпигментация кожи. Механизм гиперпигментации связан с повышением меланоцитстимулирующей активности гипофиза, которая сопровождает усиление секреции проопиомеланокортина, являющегося прогормоном кортикотропина. Различные патогенные влияния (травма, инфекция, кровопотеря и даже экстракция зуба) у пациента с болезнью Аддисона могут вызвать острую недостаточность коркового вещества надпочечников.

Гиперфункция и дисфункция коркового вещества надпочечников. Ведущими патогенетическими звеньями, определяющими клиническую картину гиперфункции и дисфункции коркового вещества надпочечников, являются избыточная секреция кортизола (болезнь и синдром Иценко—Кушинга), альдостерона (гиперальдостеронизм), андрогенов (адреногенитальный синдром, андростерома) или эстрогенов (кортикоэстрома).

Этиология болезни и синдрома Иценко—Кушинга различна, тем не менее клинические симптомы и патогенез нарушений подобны. Болезнь является результатом избыточной секреции кортикотропина вследствие опухоли аденогипофиза или нарушения гипоталамической регуляции, синдром — результатом первичного поражения коркового вещества надпочечников опухолью, происходящей из эндокриноцитов пучковой зоны коры надпочечников. Болезнь сопровождается повышением уровней кортикотропина и меланотропина в крови с потемнением кожи, а синдром — снижением их концентрации.

Под влиянием избыточного количества глюкокортикоидов возникают тяжелые эндокринно-обменные нарушения. Развивается ожирение с преимущественным отложением жира на туловище, лицо становится лунообразным, гиперемированным, на коже живота появляются сине-багровые дистрофические полосы растяжения. Отрицательный азотистый баланс свидетельствует о преобладании ката-болических процессов. Усиленный распад белков приводит к дистрофическим изменениям в мышцах, костях и суставах. Остеопороз может достигать такой степени, при которой возникают спонтанные компрессионные переломы позвонков.

Под действием глюкокортикоидов в печени увеличивается содержание гликогена, развивается стойкая гипергликемия (стероидный диабет). Последняя является результатом интенсивного глюконеогенеза и повышенной активности глюкозо-6-фосфатазы в печени.

В результате увеличения ОЦК и сенсибилизации сосудистой стенки к действию катехоламинов повышается артериальное давление. В лимфоидной ткани происходит усиленный распад нуклеопротеидов. Избыток глюкокортикоидов обусловливает лимфоцито- и эозинопению, угнетает продукцию антител и реакции клеточного иммунитета. Нередко наблюдаются множественные кровоизлияния и язвенные поражения слизистой оболочки желудка и кишечника.

Аденома клубочковой зоны коркового вещества надпочечников может стать источником избыточного образования альдостерона, который вызывает первичный гиперальдостеронизм, или болезнь Конна. Секреция глюкокортикоидов при этом в норме.

Под влиянием избытка альдостерона в собирательных трубках задерживаются ионы натрия и воды. Увеличение содержания ионов натрия в мышечных клетках, в частности в сосудистой стенке, повышает чувствительность их к катехоламинам, что обусловливает развитие артериальной гипертензии. Потеря значительного количества ионов калия и хлора является причиной возникновения миастении и парезов, приступов судорог скелетных мышц, нарушения сократительной функции миокарда. Канальцы нефронов подвергаются дистрофическим изменениям и теряют способность реагировать на вазопрессин. Так возникает полиурия, которая частично объясняет отсутствие отеков при первичном гиперальдостеронизме.

Патологические состояния (недостаточность кровообращения, асцит при циррозе печени, нефротический синдром и др.), вызывающие уменьшение почечного кровотока, нередко обусловливают вторичный гиперальдостеронизм, сопровождающийся отеками. Альдостерон очень тесно связан с почками: его продукция зависит от состояния кровотока в почке, а функция почки (реабсорбция ионов натрия) в свою очередь зависит от содержания ангиотензина II и альдостерона.

Таким образом, развитие вторичного гиперальдостеронизма может происходить в следующей последовательности: ишемия—ренин—ангиотензин II—альдостерон—канальцы нефронов (рис. 71).
Нарушение функций надпочечников

Адреногенитальный синдром у детей и взрослых служит клиническим проявлением врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников. Этот синдром связывают с генетически обусловленным дефицитом фермента 21-гидроксилазы и угнетением синтеза кортизола (гидрокортизона). При этом растормаживается секреция кортикотропина, стимулирующего выработку андрогенов надпочечниками. Последние оказывают вирилизирующее действие (появление и усиление признаков мужского пола у женщин) во внугриутробный период. Последствия гормональных нарушений различны — от легкой маскулинизации до грубых анатомических аномалий физического и полового развития (схема 35).

У мальчиков такая патология обусловливает преждевременное развитие вторичных половых признаков, девочки часто рождаются с признаками псевдогермафродитизма.
Нарушение функций надпочечников

Один из вариантов адреногенитального синдрома у детей определяется более выраженным повреждением ферментов синтеза стероидных гормонов и сопровождается отсутствием синтеза альдостерона с тяжелыми нарушениями водноэлектролитного обмена (синдром потери соли). Без заместительной терапии кортикостероидами дети умирают в раннем возрасте.

Недостаточность 11-гидроксилазы помимо андрогенизации и вирилизации сопровождается ранним и стойким повышением артериального давления, обусловленным накоплением в крови минералокортикоида — дезоксикортикостерона.

Гиперандрогенизацию и гиперэстрогенизацию организма детей и взрослых может вызвать опухолевое перерождение сетчатой (внутренней) зоны коркового вещества надпочечников. В зависимости от характера гормональной секреции и соответствия ее полу больного развиваются вирилизация (у женщин), феминизация (у мужчин) или преждевременное половое развитие у лиц обоих полов.

Нарушение функций мозгового вещества надпочечников. Избыточная секреция катехоламинов наблюдается при феохромоцитоме — доброкачественной опухоли мозгового вещества надпочечников. Она сопровождается артериальной гипертензией или приступами, во время которых возникает тахикардия, повышается артериальное давление, появляются резкая боль в эпигастральной области, обильное потоотделение. Приступы объясняются массивным выбросом в кровь адреналина и норадреналина под влиянием психической или физической нагрузки и других провоцирующих факторов.