Хроническая ишемическая болезнь сердца

05.08.2016
Прежде чем остановиться на результатах клинических исследований, следует отметить два обстоятельства, сопутствующие большинству работ, в которых были предприняты попытки использовать кислород под повышенным давлением для лечения пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Во-первых, результаты, полученные разными группами исследователей в различных учреждениях, оказались принципиально одинаковыми. И, во-вторых, — в большинстве случаев к ГБО прибегали после того, как общепринятая медикаментозная терапия, проводимая в течение достаточно длительного времени, не давала желаемого эффекта, а именно не уменьшала количества и интенсивности ангинозных приступов, не оказывала положительного влияния на сократительную функцию сердца и не снижала частоту возникновения и тяжесть нарушений сердечного ритма.

Одними из первых о позитивном влиянии ГБО при коронарной недостаточности сообщили А.М. Токарева, В.X. Таов и А.М. Токарева, В.С. Тюмкин, показавшие, что применение ГБО у 122 больных с ишемической болезнью сердца, значительно снижая частоту приступов стенокардии и уменьшая интенсивность болей, позволяет добиться стабилизации состояния больных и приостановить быстрое прогрессирование заболевания. При этом выраженное улучшение состояния пациентов наступало более чем в 80% наблюдений. После окончания курса ГБО, состоящего из 10—15 сеансов, значительное число пациентов совершенно прекращало прием нитроглицерина. Важно отметить, что положительный эффект ГБО не исчезал сразу после окончания курса, а у большинства больных сохранялся до 6—12 мес. Этот факт свидетельствует о том, что эффективность гипербарического кислорода не может быть объяснена его заместительным действием, уменьшающим или ликвидирующим дефицит кислорода лишь во время самого сеанса.

По данным Е.К. Ганькина и соавторов, у больных с ишемической болезнью сердца после окончания курса ГБО, состоящего из 10—12 сеансов (1,15—1,5 ата, длительностью 40— 60 мин), наблюдалось улучшение сократительной функции миокарда, нормализация сниженного до лечения ударного и минутного выброса сердца, ускорение движения крови по малому кругу и снижение общего периферического сопротивления. У пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, под влиянием ГБО повышалась эффективность сердечных гликозидов и мочегонных препаратов.

Л.М. Ильина использовала ГБО (2,0—2,2 ата, 50 мин, 10 сеансов на курс) для лечения больных с ишемической болезнью сердца (стенокардия покоя и напряжения, сочетающаяся с постинфарктным кардиосклерозом), что также приводило к улучшению сократительной способности миокарда, снижению частоты и интенсивности болевых приступов и увеличению толерантности больных к субмаксимальным физическим нагрузкам.

Прежде чем перейти к оценке приведенных выше данных, рассмотрим результаты клинического исследования, проведенного нами совместно с Л.Д. Ашуровой, в ходе которого изучалась эффективность ГБО (10—14 ежедневных сеансов по 60 мин при давлении 1,5—1,7 ата) у 77 больных с различными формами хронической ишемической болезни сердца. При этом было обнаружено, что у пациентов, страдающих стенокардией напряжения, к окончанию курса лечения потребление нитроглицерина уменьшалось на 58% (рис. 79), тогда как у лиц со стенокардией напряжения и покоя этот показатель снижался на 98%, т. е. в гораздо большей степени. Аналогичная динамика среднесуточного потребления нитроглицерина прослеживалась и у больных с постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, осложненным застойной недостаточностью системного кровообращения при наличии у них стенокардии (рис. 80). Наблюдение за этими больными в условиях стационара показало, что медикаментозное лечение, проводимое не менее двух недель до начала курса ГБО, снизило частоту возникновения болевых приступов лишь на 18%), в то время как после завершения курса ГБО при продолжающейся медикаментозной терапии этот показатель сократился на 80%. ГБО, примененная без соответствующей медикаментозной терапии, хотя и обладала заметным положительным влиянием на динамику стабильной стенокардии, тем не менее уступала в эффективности комплексному лечению, при котором гипербарический кислород сочетался с назначением лекарственных препаратов. Кислородотерапия, проводимая аналогичной группе больных при обычном барометрическом давлении, оказывала значительно меньшее положительное влияние на динамику стенокардии. При этом среднесуточное количество нитроглицерина, принимаемого пациентами, уменьшалось только на 37% (рис. 79).
Хроническая ишемическая болезнь сердца

Субъективное улучшение состояния больных хронической ишемической болезнью сердца после курса ГБО соответствовало положительным изменениям ряда показателей сократительной функции миокарда (табл. 18). Улучшение сократительной функции левого желудочка выражалось, в частности, в укорочении периода изометрического напряжения, удлинении механической систолы, увеличении внутрисистолического показателя и коэффициента Блюмберга, возрастании ударного индекса и ускорении движения меченого изотопа по левой половине сердца. При этом положительное кардиотропное влияние курса ГБО было особенно заметным у тех пациентов, у которых на фоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза клинически обнаруживались признаки застойной недостаточности системного кровообращения, или у больных со стенокардией покоя и малых напряжений при наличии скрытой сердечной недостаточности.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что тесная зависимость между положительной динамикой клинического течения заболевания под влиянием ГБО и изменением параметров сократительной функции миокарда или коронарного резерва у больных с ишемической болезнью сердца отмечалась далеко не во всех наблюдениях. Отсутствие подобной зависимости частично объясняется теми трудностями, с которыми сталкивается клиницист при попытке дать объективную оценку результатам лечения в ответ на курс ГБО. Известно, что у большинства пациентов, страдающих хронической коронарной недостаточностью, даже при стенозировании нескольких магистральных артерий ряд показателей сердечной деятельности — таких, например, как величина сердечного и ударного выброса, объемы полостей сердца в конце систолы и диастолы, а также произведение частоты сердечных сокращений на систолическое артериальное давление в покое, могут не отличаться существенно от аналогичных показателей здоровых лиц сравниваемых возрастных групп. И лишь нагрузочные тесты, предъявляющие сердечно-сосудистой системе дополнительные функциональные требования, способны выявить скрытые нарушения. Это проявляется в виде значительного ограничения резервных возможностей сердечной мышцы при возрастании потребностей самого миокарда и других тканей (прежде всего скелетных мышц) в кислородообеспечении. Однако различные по характеру пробы с нагрузкой имеют неодинаковую информативную ценность. Поэтому проблемы выбора пробы, наиболее адекватно отражающей эффективность ГБО у больных с коронарной недостаточностью, имеет важное теоретическое и практическое значение.
Хроническая ишемическая болезнь сердца

По нашим данным, полученным совместно с Л.Д. Ашуровой и И.С. Аслибекян, при оценке толерантности больных к физической нагрузке с помощью велоэргометрической пробы положительные изменения данного показателя при ишемической болезни сердца после курса ГБО были найдены только в 27% наблюдений. Другими словами, если исходить из результатов этой пробы, позитивный эффект ГБО был менее выражен, чем при оценке этого эффекта на основании динамики клинических данных. Поэтому для более объективной количественной оценки эффективности ГБО у больных с хронической коронарной недостаточностью мы в дальнейшем совместно с Ю.В. Белецким, В.Э. Кудряшовым, С.В. Ивановым и Ю.Н. Телегиным предприняли попытку использовать более физиологические пробы с динамической (тредмил-тест) и статической (изометрическая проба) физическими нагрузками.

Одной из особенностей разработанного тредмил-теста является возможность создания строго дозированного минимального ступенчатого увеличения физической нагрузки — ходьба по движущейся дорожке в достаточно широком диапазоне общих энергозатрат от 1,8 до 10 и более MET (1 MET соответствует потреблению кислорода организмом, равному 3,5—4,0 мл/кг/мин). Это дает возможность более точно оценить терапевтический эффект ГБО. Тредмил-проба продолжалась до появления приступа стенокардии или возникновения депрессии сегмента ST на 0,15— 0,20 мВ в любом из отведений ЭКГ.

Исследования проведены у 93 больных с хронической ишемической болезнью сердца, подтвержденной с помощью коронаро-ангиографии. Во всех случаях имела место окклюзия или стеноз венечных артерий. Каждая проба проводилась до и после курса ГБО, включающего 10—14 сеансов (1 раз в сутки по 40 мин) при давлении 1,5—1,7 ата.

По результатам тредмил-теста установлено, что наибольший позитивный эффект ГБО отмечается у больных с наиболее тяжелыми формами стенокардии, относящихся к 4-му функциональному классу по классификации Нью-Йоркского кардиологического общества (табл. 19). У этих больных до начала комплексного лечения с включением ГБО ходьба с минимальной скоростью 1,5—2 км/ч вызывала возникновение признаков ишемии миокарда (появление болей или смещение сегмента ST ЭКГ). После проведения курса ГБО результаты функциональной пробы достоверно улучшались, о чем свидетельствовало как возрастание критического уровня этих общих энерготрат, приводящих к развитию ишемии миокарда, так и увеличение безопасно допустимой скорости ходьбы до 4,0—4,5 км/ч. У пациентов с менее тяжелой коронарной недостаточностью (третий функциональный класс) курс ГБО также достоверно улучшал результаты тредмил-теста. Наименьший терапевтический эффект ГБО, судя по этой пробе, отмечался при исходно высокой толерантности больных к физической нагрузке, составляющих первый и второй функциональные классы.
Хроническая ишемическая болезнь сердца

Положительный эффект ГБО при ишемической болезни сердца отражался также и на другом показателе, определявшемся с помощью тредмил-теста. Так, например, увеличивалось максимальное расстояние, проходимое больными со средней скоростью 3 км/ч до возникновения приступа стенокардии и появления электрокардиографических признаков ишемии миокарда (рис. 81). Как видно на рисунке, возрастание толерантности к физической нагрузке в большей степени было свойственно больным четвертого и третьего и в меньшей степени — второго и первого функциональных классов.
Хроническая ишемическая болезнь сердца

Аналогичное исследование, проведенное у пациентов контрольной группы, в которую входил 21 больной с хронической ишемической болезнью сердца, показало, что критический уровень энергозатрат организма и максимальное расстояние, проходимое больными до появления стенокардии, не менялись при двух последовательных тестированиях, проведенных с двухнедельным интервалом.

Необходимо особо выделить около 20% обследованных больных, результаты тестирования которых после курса ГБО не улучшались. Эти больные относились исключительно к первому функциональному классу и характеризовались наименьшей выраженностью синдрома стенокардии. У них же наблюдалось отсутствие и положительного клинического эффекта от терапии гипербарическим кислородом.

Подводя итог, следует подчеркнуть, что результаты тредмил-теста указывают на возможность увеличения без ущерба для миокарда общих энергозатрат организма при физической нагрузке после курса ГБО. Они тем не менее не дают возможности количественно оценить роль миокардиального компонента в положительных изменениях толерантности к физической нагрузке всего организма в ответ на курс ГБО.

Если учесть, что между возрастанием энергозатрат миокарда и усилением коронарного кровотока существует прямая зависимость, то определение функционального резерва коронарного кровообращения заключается в измерении степени возрастания энергозатрат на момент возникновения признаков острой коронарной недостаточности. Известно, что потребление кислорода сердечной мышцей зависит от напряжения стенки желудочков, уровня инотропизма и частоты сердечных сокращений. Напряжение миокарда, в свою очередь, определяется конечным диастолическим давлением, а также объемом и толщиной стенки желудочка. Поэтому при определении функционального коронарного резерва по критическому уровню энергозатрат миокарда, при котором возможна коронарная недостаточность, следует отдавать предпочтение таким функциональным пробам, при которых увеличение потребления сердцем кислорода происходит за счет изменения параметров, легко доступных для измерения. При этом другие параметры, определяющие потребность миокарда в кислороде, должны испытывать минимальные изменения. Таким условиям хорошо удовлетворяет проба с изометрической физической нагрузкой, создаваемая длительным статическим напряжением мышц предплечья, при котором происходит повышение артериального давления. При этом возрастание потребления кислорода миокардом определяется главным образом изменением его напряжения за счет увеличения постнагрузки и частоты сердцебиений. Это дает возможность адекватно оценить уровень энерготрат миокарда по произведению систолического артериального давления на частоту сердечных сокращений. О возрастании этого уровня до критической величины, зависящей в определенной степени от функционального резерва коронарного кровообращения, свидетельствует появление во время пробы симптомов острой коронарной недостаточности.

Пробу с изометрической нагрузкой проводили до и через 3—

4 дня после курса ГБО у 40 пациентов в возрасте от 34 до 72 лет с подтвержденным ангиографией стенозом одной или нескольких венечных артерий. У всех больных отмечалась стенокардия напряжения, а у 26 — стенокардия покоя. Инфаркт миокарда ранее перенесли 28 человек. У четырех пациентов диагностирована аневризма левого желудочка, а у шести — признаки застойной сердечной недостаточности. В соответствии с классификацией Нью-Йоркского кардиологического общества к первому функциональному классу было отнесено три, ко второму — четыре, к третьему — 31 и четвертому — два человека. Сеансы ГБО проводили в одноместной лечебной барокамере фирмы «Дрегер» (ФРГ) при давлении 1,5—1,7 ата в течение 40 мин один раз в день ежедневно. Курс состоял из 10—14 сеансов. Лечение гипербарическим кислородом проводилось на фоне индивидуально подобранной коронаролитической терапии, а у части больных — на фоне приема бета-блокаторов, сердечных гликозидов и диуретиков. На протяжении курса ГБО медикаментозная терапия не изменялась. За 10—12 ч до проведения пробы с изометрической нагрузкой назначенные препараты всем больным временно отменялись. У 138 больных с ишемической болезнью сердца, не получавших оксигенобаротерапию, и у 23 здоровых лиц проба проводилась однократно.

Изометрическая нагрузка создавалась путем длительного сжатия кистью динамометра силой в 1/3 от максимального произвольного усилия. Проба продолжалась до появления непреодолимого утомления мышц предплечья и невозможности поддерживать заданное усилие или до появления приступа стенокардии, или ишемических изменений на ЭКГ (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее чем на 0,05 мВ). В ходе пробы, длившейся обычно 4—5 мин, и на протяжении 3—4 мин после ее окончания каждые 30 с регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Синхронно с регистрацией ЭКГ каждые 30 с измерялось артериальное давление по Короткову. Уровень гемодинамической нагрузки, косвенно отражающий величину энерготрат миокарда, оценивали по произведению систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. Критическим уровнем энерготрат миокарда считался тот, при котором возникала симптоматика острой коронарной недостаточности. Увеличение этого показателя после курса ГБО свидетельствовало об улучшении, а уменьшение — об ухудшении результатов пробы. В случае отсутствия признаков ишемии миокарда оценка пробы проводилась по степени повышения или снижения после ГБО максимально достижимой гемодинамической нагрузки.

В течение 10—12 дней фармакотерапии до начала курса ГБО заметного изменения клинического состояния и показателей нагрузочной пробы у всех 40 больных не происходило. После курса ГБО у 35 больных (87,5%) отмечался положительный клинический эффект: урежение приступов стенокардии от 9—10 до двухтрех в сутки, уменьшение количества принимаемого нитроглицерина с семи-девяти до двух-трех таблеток в сутки. При наличии застойной сердечной недостаточности ее проявления исчезали. Кроме того, больные отмечали уменьшение общей астенизации и повышение толерантности к бытовым физическим нагрузкам.

У пяти больных (12,5%) изменений в клиническом состоянии после курса ГБО не отмечено.

Результаты проведенной у всех больных пробы с изометрической нагрузкой представлены в табл. 20.
Хроническая ишемическая болезнь сердца

Как видно из этих данных, у 14 из 35 больных с положительным клиническим эффектом после курса ГБО произошло достоверное увеличение произведения артериального давления на частоту сердечных сокращений к моменту появления признаков ишемии миокарда на ЭКГ. У остальных (21 пациент) не было выявлено депрессии сегмента ST во время пробы, однако при этом значительно увеличивался прирост индекса пульс — давление при максимально достижимой нагрузке по сравнению с данными, полученными до начала курса ГБО.

Для оценки информативности динамики прироста индекса пульс — давление мы сравнили прирост артериального давления и частоты сердечных сокращений во время пробы у 23 здоровых добровольцев и больных с ишемической болезнью сердца. При этом было установлено, что в конце пробы (при максимально достижимой нагрузке) у здоровых субъектов отмечался подъем артериального давления в среднем на 54, тогда как у больных с ишемической болезнью сердца до проведения ГБО — только на 21 мм рт. ст. (достоверно ниже). После курса ГБО в группе больных прирост артериального давления достоверно увеличивался и достигал 51 мм рт. ст. Co стороны частоты сердечных сокращений отмечалась тенденция к аналогичным изменениям. В группе больных, клиническое состояние которых после курса ГБО не изменилось, индекс пульс — давление не только не возрасстал, но даже несколько снижался.

Из представленных данных следует, что под влиянием ГБО у большинства больных повышается уровень максимальной гемодинамической нагрузки на сердце при изометрической пробе, что указывает на расширение безопасности диапазона ее действия, когда увеличение энерготрат миокарда не сопровождается развитием ишемии. Это, по существу, означает, что позитивный эффект курса ГБО у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, по всей вероятности, связан с увеличением критического уровня энерготрат миокарда, при котором проявляются симптомы острой коронарной недостаточности. Другими словами, можно сказать, что эффект курса ГБО у этих больных сопровождается увеличением функционального коронарного резерва миокарда.

Для понимания действия ГБО на функциональное состояние миокарда у больных с хронической ишемической болезнью сердца важное значение имеет и тот факт, что у части пациентов, страдавших стабильной стенокардией напряжения без явных признаков нарушения внутрисердечного или системного кровообращения, значительное ослабление или даже полное исчезновение ангинозных приступов после окончания курса ГБО не сопровождалось возрастанием коронарного резерва. He было также какой-либо положительной динамики ЭКГ, если последняя была исходно изменена. Иначе говоря, у некоторых больных ГБО, не увеличивая коронарного резерва, резко уменьшает частоту эпизодов несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой последнего клеткам сердечной мышцы.

Это влияние ГБО, характерное не столько для одного сеанса, сколько для курса, сохраняющееся и после окончания последнего, вероятнее всего, может быть связано со стойкими изменениями метаболизма и нейрогуморальной регуляции сердца, существенно понижающими потребность миокарда в кислороде в покое и увеличивающими эффективность использования последнего в процессах преобразования энергии при различного рода нагрузках.

Целесообразно рассмотреть и некоторые другие аспекты действия гипербарического кислорода при этом патологическом состоянии. Прежде всего следует указать на антиаритмический эффект лечения в барокамере, позволяющий во многих случаях значительно снизить или ликвидировать непосредственную угрозу жизни пациентов.

По данным О.И. Погорелко, использование ГБО как основного терапевтического средства обеспечивало стойкий положительный эффект, в среднем в 46,3% наблюдений у больных с ишемической болезнью сердца. Комбинация ГБО с антиаритмическими лекарственными препаратами, и в частности с этмозином и мекситилом, резко улучшала результаты лечения, обеспечивая полную ликвидацию или значительное урежение желудочковых экстрасистол в 88% случаев. При этом у 45,4% больных удавалось снизить суточную дозу упомянутых препаратов, необходимую для поддержания полного терапевтического эффекта.

Одним из факторов, существенно затрудняющих терапию тяжелых форм нарушений сердечного ритма, и в частности экстрасистолий, является наличие сопутствующей миокардиальной недостаточности и расстройств системной циркуляции. С одной стороны, борьба с нарушениями ритма в таких случаях предусматривает использование больших доз антиаритмических препаратов, значительно превышающих среднесуточные. С другой — многие антиаритмические лекарственные средства, назначаемые в повышенных дозах, обладают нежелательным отрицательным инотропным влиянием на миокард. ГБО, применяемая в этих случаях, оказывается вдвойне полезной, поскольку сама по себе улучшает сократительную функцию сердечной мышцы и одновременно позволяет снизить дозу препаратов без риска уменьшения терапевтического эффекта последних.

Выраженный антиаритмический эффект гипербарического кислорода был продемонстрирован и в исследовании А.П. Голикова и соавторов, проведенном на 127 больных с частыми пароксизмами мерцания предсердий, суправентрикулярной тахикардии, выраженной экстрасистолией и сочетанными нарушениями сердечного ритма и проводимости. У 99 из этих больных аритмии были обусловлены хронической ишемической болезнью сердца, а у 22 — возникали на фоне неврозов. Курс ГБО состоял из 8—12 ежедневных сеансов продолжительностью пребывания под максимальным давлением (1,15—1,6 ата) 40—60 мин.

Было установлено, что при аритмиях органического происхождения курс ГБО в большинстве случаев приводит к исчезновению или урежению экстрасистолии. У 75% больных исчезали ранние, политопные и групповые экстрасистолы, представляющие наибольшую угрозу перехода в фибрилляцию желудочков. При пароксизмах мерцания предсердий для эффекта ГБО был характерен переход тахикардии в нормоаритмию и восстановление синусового ритма. ГБО наряду с антиаритмическим эффектом улучшала внутрижелудочковую проводимость (исчезала блокада сердца). Однако при сочетании экстрасистолий с атрио-вентрикулярными блокадами и выраженной брадикардией сеансы ГБО были противопоказаны, так как вызывали еще большее замедление предсердно-желудочковой проводимости и углубление брадикардии. В конечном счете курс ГБО у пациентов с аритмиями органического происхождения приводил к значительному урежению либо полному исчезновению экстрасистолии и пароксизмальных нарушений сердечного ритма. Даже при аритмиях, резистентных к медикаментозной терапии, в 55,4% случаев наблюдался четко выраженный антиаритмический эффект. Было обнаружено также, что полученный в результате комбинированного лечения положительный антиаритмический эффект гипербарического кислорода не исчезает по окончании курса ГБО, а удерживается в течение достаточно длительного периода времени (в среднем полгода). При этом длительность сохранения хорошего эффекта у наиболее тяжелых больных, получавших комбинированное лечение, включавшее ГБО, в среднем на два месяца превышала таковую у больных, леченных исключительно медикаментами.

Важно отметить, что этими же авторами при обследовании пациентов получены данные, позволяющие в определенной мере судить о некоторых механизмах лечебного эффекта, в частности о природе антиаритмического влияния гипербарического кислорода при хронической ишемической болезни сердца. Оказалось, что у пациентов с хорошим клиническим эффектом от курса ГБО наблюдается уменьшение гипервентиля-нии, снижение повышенной активности симпатоадреналовой (понижение уровня катехоламинов в крови) и калликреин-кининовой системы, а также уменьшение уровня свободных жирных кислот в крови. У больных с нарушениями сердечного ритма, возникшими на фоне неврозов, отсутствие лечебного антиаритмического эффекта ГБО сочеталось с отсутствием изменений уровня катехоламинов крови и внешнего дыхания.

Эти данные согласуются с результатами исследований О.И. Погорелко, показавшей, что у больных с ишемической болезнью сердца и преобладанием тонуса симпатической нервной системы на сердечную мышцу эффективность ГБО в комплексном лечении желудочковой экстрасистолии в 2,5 раза выше, чем у пациентов с преобладанием парасимпатического тонуса.

Учитывая результаты этих исследований, можно полагать, что эффективность курса ГБО во многом связана с ограничением действия некоторых нейрогуморальных (нормализация повышенного уровня катехоламинов) и метаболических (ликвидация избытка свободных жирных кислот в крови) факторов, способствующих возникновению аритмий и оказывающих повреждающее влияние на клетки миокарда (в частности, за счет неадекватного усиления потребности миокарда в кислороде). Антиаритмическое действие ГБО вносит существенный вклад в общую клиническую эффективность курса ГБО.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что положительный опыт использования ГБО в лечении хронической ишемической болезни сердца распространяется главным образом на пациентов со стабильной стенокардией напряжения и покоя, у которых, как правило, имел место крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз, сочетающийся, с одной стороны, с явлениями миокардиальной недостаточности, ведущей к застойной недостаточности системного кровообращения, а с другой — с гипертрофией гиперфункционирующих участков миокарда. Курсовое лечение ГБО в большинстве случаев постепенно улучшало клиническое состояние пациентов, полностью ликвидируя стенокардию или урежая частоту болевых приступов и уменьшая интенсивность последних. Следует особо подчеркнуть, что выраженное улучшение клинического состояния у ряда больных происходило не столько во время курса ГБО, сколько в ближайшие недели после ее завершения. При наличии сопутствующей желудочковой экстрасистолии выраженность аритмий значительно уменьшалась, сложные формы экстрасистолии сменялись более простыми, менее опасными. Улучшение клинического состояния у большинства больных сопровождалось тенденцией к нормализации параметров системной гемодинамики, экономизацией работы сердца, улучшением сократительной функции миокарда. В значительном числе случаев обнаружено увеличение толерантности к физической нагрузке. К этому следует добавить, что комбинация ГБО с лекарственной терапией (коронаролитической, кардиотонической и антиаритмической) обеспечивала положительный эффект, значительно превосходящий по выраженности и продолжительности таковой при использовании только гипербарического кислорода. Положительный эффект ГБО сохранялся достаточно длительное время после окончания курса — от нескольких месяцев до года и более.

При анализе такого рода особенностей позитивного явления ГБО на динамику хронической ишемической болезни сердца возникает вопрос, за счет каких механизмов это влияние может осуществляться. Если судить по данным клинических и лабораторных методов исследований, у многих больных по крайней мере в период между ангинозными приступами не обнаруживались признаки гипоксемии, гипоксии миокарда или гипоксии периферических тканей. Поэтому вряд ли можно связать улучшение клинического состояния большинства пациентов с ишемической болезнью сердца с антигипоксическим (заместительным) действием ГБО. Более вероятно, что такую роль играет возникновение при этом гипероксии. Терапевтический эффект гипербарического кислорода проявляется не только во время сеанса баротерапии, но и закрепляется после окончания курса ГБО в виде стойкого изменения функционального состояния сердца.

Что касается гипероксического действия ГБО, то оно может иметь важное значение в улучшении условий деятельности сердечной мышцы у больных с ишемической болезнью сердца за счет уменьшения степени напряженности компенсаторных механизмов, обеспечивающих усиление доставки кислорода как к самому миокарду, так и периферическим тканям. Заслуживает упоминания сообщение Ишикавы и соавторов, в котором приводятся результаты пробы с кислородной нагрузкой у 11 больных с ишемической болезнью сердца и стенокардией напряжения, имевшими в анамнезе инфаркт миокарда. У всех пациентов с помощью ангиографии обнаружены признаки окклюзии одной или нескольких коронарных артерий. За 24 ч до исследования все лекарственные препараты, получаемые этими больными, были отменены. Через 5 мин от начала вдыхания 100%-ного нормобарического O2 у всех пациентов на фоне возрастания артериального рО2, в среднем с 91 до 427 мм рт. ст., наблюдалось уменьшение определявшейся киноангиографически длины сегментов и, следовательно, объема левого желудочка. Если при этом учесть, что напряжение стенки желудочка, являющееся важным фактором, определяющим потребление миокардом кислорода, прямо зависит от его объема, то из этих данных следует существенно важный вывод — гипероксия снижает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, уменьшению объема левого желудочка в условиях гипероксии может способствовать расширение вен легких.

К сказанному следует добавить, что уменьшению потребности сердца в кислороде во время сеанса ГБО способствует и некоторое снижение сократительной функции сердца, обусловленное уменьшением симпатоадреналовой активности.

Тем не менее все эти механизмы, хорошо объясняющие положительный эффект ГБО при остром инфаркте миокарда, сочетавшемся с его острой гипоксией и гипоксемией, не могут удовлетворительно объяснить ее эффект у пациентов с ишемической болезнью сердца, стойко сохраняющийся в течение длительного времени после окончания курса ГБО. Если при остром инфаркте миокарда наиболее выраженной эффективностью отличались первые сеансы ГБО, то при хронической ишемической болезни сердца эффект ГБО начинал проявляться лишь с четвертого-пятого сеансов, а иногда после завершения ее курса. Очевидно, что проводимый курс ГБО вряд ли способен повлиять на степень атеросклеротического поражения коронарных артерий. Усиление эффекта по мере увеличения числа сеансов и сохранение его после окончания курса ГБО у больных с отсутствием признаков острой ишемии миокарда свидетельствует о том, что в данном случае мы имеем дело с проявлением «тренирующего» действия многократной гипероксии. Сущность его состоит в перестройке метаболизма и нейрогуморальной регуляции сердца, сопровождающейся увеличением его функционального коронарного резерва, по-видимому, за счет повышения энергетической эффективности использования миокардом кислорода. Подобные перестройки ведут к повышению толерантности сердца к возросшим нагрузкам при проведении соответствующих функциональных проб.

Одним из факторов, лежащих в основе подобного действия курса ГБО, является, по-видимому, способность многократных сеансов уменьшать степень активации симпатоадреналовой системы и ликвидировать избыток свободных жирных кислот в крови, что снижает потребность сердца в O2. Происходит также увеличение содержания в миокарде такого метаболита, ограничивающего потребность в кислороде, как цГМФ. При этом повышается активность некоторых антиоксидантных ферментных систем миокарда, определяющих его резистентность не только к гипероксии, но и к гипоксии.