Обструкция (лаг. obstructio — препятствие, награждение) и стриктуры (лат. stricture — сужение какой-либо трубчатой структуры, син.: стеноз) внепеченочных желчных протокол является причиной, приводящей к нарушению оттока желчи с клиническими симптомами холестаза и изменением лабораторных показателей.
Сдавление внепеченочных желчных протоков может быть обусловлено увеличенными лимфоузлами по ходу гепатодуоденальной связки, головкой поджелудочной железы, дивертикулом двенадцатиперстной кишки, спаечным процессом вокруг язвы двенадцатиперстной кишки и другими причинами.
Стриктуры могут быть связаны с воспалением, мышечным спазмом, ростом опухоли внутри пораженной части или с ее сдавлением соседними органами.
Стриктуры — частая причина хронического рецидивирующего холангита, а также других осложнений (вторичный билиарный цирроз печени, абсцедирующий холангит, септические осложнения). Послеоперационные стриктуры развиваются после различных операций на желчных путях или эндоскопических вмешательств.
Сдавление общего желчного протока увеличенными лимфатическими узлами наблюдается редко и связано, как правило, с метастазами злокачественной опухоли, исходящей из желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железы. Многочисленные метастазы в паренхиме печени также могут поражать желчные протоки, затруднять отток желчи.
Лимфатические узлы по ходу общего желчного протока могут увеличиваться при туберкулезе, саркондозе, инфекционном мононуклеозе. Однако развивающаяся при этом желтуха, как правило, связана не со сдавлением общего желчного протока, а с поражением печени. Наблюдаемое при ретикулезе увеличение лимфатических узлов но ходу общего желчного протока также редко приводит к механической желтухе. Последняя обусловлена поражением паренхимы печени и усилением гемолиза.
Панкреатит, обычно алкогольной этиологии, может вызывать сдавление интрапанкреатической части общего желчного протока. Преходящий холестаз обусловлен отеком головки поджелудочной железы, в более редких случаях может быть связан с фиброзом на фоне прогрессирующего панкреатита, и тогда признаки холестаза приобретают хронический характер.
Обструкция общего желчного протока может наблюдаться при его сдавлении псевдокистой или абсцессом головки поджелудочной железы.
Сдавление общего желчного протока развивается примерно у 8% больных с хроническим алкогольным панкреатитом. Одним из косвенных признаков нарушенного желчеоттока является повышение активности ЩФ более чем в 2 раза.
Дивертикулы вокруг фатерова сосочка встречаются часто, однако редко приводят к обструкции терминального отдела холедоха. Развивающаяся при этом желтуха обычно бывает частичной и преходящей.
Значительно чаще развивается
стенозирующий папиллит. Основная его причина — травмирование слизистой оболочки сосочка микролитами при билиарном сладже с развитием воспалительного процесса. Более редкая причина — папилломатозные разрастания в устье фатерова сосочка.
К.В. Дзюба и соавт. дуоденальный папиллит подразделяют на истинный воспалительный папиллит, папилломатозный (наружный, внутриампуляриый и смешанный) и сочетанный, когда имеются признаки воспаления и папилломатозные разрастания в устье большого дуоденального сосочка. В зависимости от вида папиллита предполагается и тактика лечения: противовоспалительная терапия, динамическое наблюдение или декомпрессионная эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
Пенстрирующие язвы в общий желчный проток с последующим их рубцеванием могут приводить к рубцовой стриктуре холедоха. Однако подобный вариант встречается чрезвычайно редко.
Значительно чаще в клинической практике причиной нарушения оттока желчи являются
доброкачественные стриктуры и повреждения желчных протоков. Желчные протоки весьма уязвимы к воздействию различных повреждающих факторов, поэтому доброкачественные стриктуры внепеченочных желчных протоков могут быть следствием многочисленных причин. Так, например, в странах Запада наиболее частой причиной доброкачественных стриктур являются оперативные вмешательства, в то время как в Азии — Clonor-chis sinensis. Своевременное установление этиологии стриктуры имеет важное значение, позволяя определить наиболее оптимальную тактику ведения таких больных.
Основные причины доброкачественных стриктур желчных протоков:• хирургические вмешательства (послеоперационные стриктуры):
— холецистэктомия (открытая или лапароскопическая);
— наложение билиодигестивного анастомоза;
— массивная резекция печени;
— ортотопическая трансплантация печени;
— реконструктивные операции на желчных путях;
• ишемические стриктуры;
• воспалительные стриктуры;
• первичный склерозирующий холангит;
• рецидивирующий холангит;
• хронический панкреатит;
• химиотерапия;
• лучевая терапия:
• травма живота;
• саркоидоз;
• Cloriorchis sinensis:
• инфекции (например, туберкулез или гистоплазмоз);
• BHЧ-холангиопатия;
• синдром Мирицци;
• васкулиты;
• дисфункция сфинктера Одди;
• стенозирующий папиллит;
• кисты общего желчного протока;
• идиопатические стриктуры.
Доброкачественные стриктуры желчных протоков, как правило, развиваются вследствие оперативных вмешательств, диагностических процедур. Наиболее частой причиной является холецистэктомия. Нa ее долю приходится около 80% всех стриктур желчных протоков. Стриктуры развиваются как при стандартной (от крытой), так и лапароскопической холецистэктомии.
Ho многочисленным данным литературы, частота послеоперационных стриктур желчных протоков при открытой холецистэктомии составляет 0,1-0,2%, при лапароскопической - 0,3-1,4%, а по отдельным сообщениям - 2,8%. Несмотря на технические усовершенствования и приобретение опыта лапароскопических операций, анализ 1,5 млн лапароскопических холецистэктомий показывает устойчивую частоту повреждений желчных протоков. При этом только 30% повреждений распознается во время операции. Наиболее частые причины стриктур вследствие повреждения желчных протоков - перевязка желчных протоков, их пересечение, прошивание, повреждение электрокоагулятором или лазером. Повреждению протоков может способствовать ряд факторов: ошибочная опенка анатомического строения вследствие отека или кровотечения в области воспаленного желчного пузыря, аномалии впадения пузырного или правого печеночного протоков. Стриктура желчных протоков может развиваться также после длительного дренирования с помошью Т-образной трубки, грубого зондирования протоков в целях обнаружения камней, неудачных попыток интраоперационной холангиографии, особенно при узких протоках. Стриктуры, обусловленные повреждением желчных протоков могут проявляться в различные сроки после оперативного вмешательства — от нескольких дней до 1-2 лет.
Другой наиболее частой причиной доброкачественных стриктур билиарного тракта бывает хронический панкреатит, на долю которого приходится около 30% дистальных билиарных стриктур. Часто они не сопровождаются клиническими симптомами, и их находят случайно при ЭРХПГ. В других случаях эти стриктуры могут привести к механической желтухе, хронической абдоминальной боли, изменению функциональных проб печени, рецидивирующему холангиту, вторичному билиарному циррозу печени и холедохолитиазу.
Одной из причин, приводящих к нарушению желчеоттока, может быть туберкулезное поражение. Актуальность проблемы обусловлена тем, что в России отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости туберкулезом, которая, например, за период с 2003 по 2008 г. увеличилась с 82,7 до 85,1 на 100 000 населения.
Туберкулез может поражать любой отдел билиарного тракта, включая внутриттеченочные протоки, правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Туберкулезные стриктуры общего желчного протока чрезвычайно редки, обычно проявляются медленно нарастающей желтухой, снижением аппетита и прогрессирующей потерей массы тела, что вызывает подозрение на злокачественный процесс. Субфебрильная температура и ночной пот не характерны. Перенесенный туберкулез в анамнезе или наличие изменений при рентгенологическом исследовании грудной клетки значительно облегчают постановку диагноза.
В анализе крови, как правило, умеренно выраженная анемия, значительно повышенная СОЭ. При биохимическом исследовании крови признаки цитолиза и холестаза. УЗИ и ЭРХПГ визуализируют стеноз общего желчного протока, чаще в его проксимальной части (рис.. 20.1. Л). KT позволяет определить увеличенные лимфоузлы по ходу гепатодуоденальной связки. Описан случай, когда увеличенные лимфоузлы выявлялись в средостении. Медиастипоскопия с их биопсией позволила установить диагноз. Стентирование общего желчного протока и специфическая терапия дали хороший клинический эффект (рис. 20.1, Б). В то же время имеются сообщения о стриктурах желчных протоков после специфической терапии туберкулеза билиарного тракта.
Общепринятой классификации доброкачественных стриктур билиарного тракта не существует. На практике чаще применяется классификация билиарных стриктур, основанная на их локализации, предложенная И. Bismuth и соавт. в 1978 г. (табл. 20.1)
Согласно этой классификации, стриктура типа I располагается дистальнее 2 см от слияния левых и правых печеночных протоков. Стриктура II типа также расположена дистальнее слияния печеночных протоков, по на расстоянии менее 2 см. Стриктуры типа III локализуются в области бифуркации печеночных протоков. IV тип стриктур характеризуется вовлечением правого или левого печеночного протоков, в то время как стриктуры V типа распространяются на отводящие ветви правого или левого печеночного протоков.
Желчные протоки выше стриктуры расширяются с утолщением их стенок, а ниже на различном протяжении замещаются фиброзным тяжом, который бывает трудно увидеть при операции. Желчь в закупоренном протоке становится вязкой и обычно инфицирована, с наличием клеточных скоплений или билиарного сладжа. Выше стриктуры и во внутрипеченочных протоках могут образовываться мелкие камни, обеспечивая персистентно хронической инфекции. В печени холестаз. Co временем, если обструкция не распознана и не устранена, развиваются билиарный цирроз и портальная гипертензия со спленомегалией.
Доброкачественные стриктуры желчных путей могут иметь различную степень клинических проявлений — от субклинического течения с умеренным нарушением функциональных проб печени до полной обструкции желчных протоков с развернутой клиникой механической желтухи и выраженной гипербилирубинемией. Анамнез, данные клинического обследования, инструментальных и лабораторных данных достаточны для быстрого установления точного диагноза. При осмотре больного иктеричность склер или диффузное окрашивание кожных покровов. При стриктурах общего желчного протока определяется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье).
Диагностика и определение особенностей стриктуры необходимы для правильного выбора метода лечения. На первом этапе диагностики необходимо установить, является ли сужение желчного протока доброкачественным или злокачественным (рис. 20.2). В крови повышены уровень билирубина, активность ГГТП и ЩФ. Доброкачественные стриктуры протекают, как правило, на фоне более низкой активности щелочной фосфатазы и AcAT по сравнению со злокачественными.
В целях дифференциальной диагностики стриктур доброкачественного и злокачественного характера проводят исследование с онкомаркерами. Онкомаркер CA 19-9 выше 100 E Д/мл имеет 50-60% чувствительность при холапгиокарциноме и раке желчного пузыря. К сожалению, специфичность этого теста очень низка, так как повышенные уровни его отмечаются и при доброкачественных стриктурах. Повышенный уровень карциноэмбрионального антигена бывает почти в 40% случаев рака поджелудочной железы.
Трансабдоминальная ультрасонография — первый метод, который следует применять в диагностике билиарных стриктур. С помощью ТУС обычно удается визуализировать наличие стриктуры с супрастенотическим расширением, определить протяженность суженного участка протока.
Динамическая холесцинтиграфия — чрезвычайно чувствительная методика в диагностике нарушенного желчеоттока, однако она не дает дополнительной информации, касающейся локализации и протяженности стриктур. Метод можно использовать в целях контроля за эффективностью билиарного дренажа после устранения стриктуры.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография все чаще применяется для оценки проходимости билиарного тракта и полезна особенно в тех случаях билиарных стриктур, когда нельзя провести контрастное исследование, а также в ситуациях, когда требуется оценить характер патологических изменений в тканях, окружающих стриктуру.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод радионуклидной диагностики, который создает трехмерное изображение функциональных процессов в организме и применяется в диагностике рака различной локализации. ПЭТ позволяет обнаружить и определить стадию большинства раковых опухолей. Учитывая тот факт, что во многих злокачественных опухолях повышен уровень гликолиза по сравнению с нормальными тканями, применяется деоксиглюкоза, меченная позитронэмитирующим фтором — 18F (FDG). После ее внутривенного введения радионуклид накапливается преимущественно в опухолевых тканях. В настоящее время метод используют в клинической практике для опенки различных видов рака, включая и билиарного тракта. Эти возможности ПЭТ в сочетании с KT используются в дифференциальной диагностике доброкачественных и опухолевых стриктур, однако применяются менее часто, чем МРХПГ. Они полезны, когда необходима информация об окружающих стриктуру тканях. По данным В.А. Ратпиковой, MPT является эффективным методом диагностики стриктур желчных протоков, чувствительность составляет 93,3%. а специфичность приближается к 100%.
Контрастирование билиарного дерева дает представление о локализации стриктуры, ее протяженности, наличии камней в протоках (рис. 20.3). Эндоскопические методы могут предоставить дополнительную информацию о билиарных стриктурах. ЭРХПГ позволяет определить уровень и степень сужения желчных протоков, при необходимости получить материал для цитологического или гистологического исследования. Хотя чувствительность цитологического исследования желчи и материалов щеточной биопсии низка, дополнительная тонкоигольная аспирационная и интрадуктальная щипковая биопсии («тройной забор ткани») повышают чувствительность исследования до 60%. В последние годы все шире применяется флуоресцентная in situ гибридизация — этот метод, зачастую называемый FISH, позволяет выявлять хромосомные аномалии. Добавление флюоресцентного in situ гибридизирующего анализа к обычной щеточной цитологии существенно повышает диагностическую точность в исключении злокачественного поражения желчных протоков.
Следует отметить, что отдельные исследователи сообщают о более высокой чувствительности и специфичности щеточной биопсии желчных протоков в диагностике холангиокарциномы и первичного склерозирующего холангита — 70-100% и 80-95% соответственно.
Требует уточнения вопрос: улучшает ли интрадуктальная ультрасонография (ИДУС) диагностику поражении билиарного тракта, если она дополняет ЭРХПГ? По литературным данным. ИДУС в сочетании с ЭРХПГ повышает точность дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных стриктур почти до 90%.
Эндоскопическая ультрасонография с тонкоигольной пункционной биопсией (англ. — fine needle aspiration biopsy, FNА) оказывают существенную помощь в определении доброкачественного или злокачественного характера билиарной стриктуры. В настоящее время чувствительность ЭУС-FNA в диагностике злокачественных стриктур точно не определена и колеблется в широких пределах - 43 86%.
Система для пероральной холангиопанкреатикоскопии — новая технологическая разработка, позволяющая осуществлять холангиоскопию через фиброоптический зонд, проводимый через канат дуоденоскопа. Одновременно возможна прицельная биопсия слизистой оболочки желчных путей под непосредственным контролем глаза. Недавно проведенные исследования на людях показали, что этот метод может быть применен в клинических условиях. Диагностические возможности эндоскопической системы оценены на 35 пациентах со стриктурами неясного генеза. Чувствительность и специфичность метода в диагностике злокачественных стриктур желчных путей равна 71 и 100% соответственно.
При традиционном эндоскопическом исследовании признаками, позволяющими с большой вероятностью заподозрить стенозирующий процесс, являются наличие истинного (воспалительного) дуоденального папиллита, папилломатозных разрастаний в устье большого дуоденального сосочка, уплощение его в сочетании с невыраженной интрамуральной частью терминального отдела холедоха.
26.07.2016
