Подострый инфекционный эндокардит (ПИЭ) — своеобразный септический процесс в аллергизированном организме, локализующийся на сердечных клапанах, отличающийся яркими неспецифическими системными проявлениями и отсутствием нагноений. Вторичный ПИЭ, осложняющий пороки сердца (ревматические, врожденные), встречается в 2—3 раза чаще первичного ПИЭ, поражающего неизмененные клапаны, как правило, аортальные.
Наиболее частые возбудители ПИЭ — зеленящий стрептококк и стафилококк (золотистый, белый, плазмокоагулирующий), энтерококк. В последние десятилетия роль стафилококковой инфекции в этиологии ПИЭ существенно возросла.
В 15—20 % случаев ПИЭ не удается выделить гемокультуры. В качестве провоцирующих факторов важное значение имеют интеркуррентные инфекции, инвазивные вмешательства (имплантация кардиостимуляторов, катетеризация полостей сердца, мочевого пузыря, наложение шунта для проведения гемодиализа, экстракция зуба, аборт, тонзиллэктомия). Многие авторы выделяют особые формы современного ПИЭ: госпитальный, стоматологический, стафилококковый ПИЭ у наркоманов, грибковый ПИЭ на протезированных (искусственных) клапанах сердца.
ПИЭ у наркоманов, больных, находящихся на диализе, больных СПИДом чаще вызывается стафилококком, энтерококком, грамотрицательными бактериями и патогенными грибами.
Диагностика современного ПИЭ, часто индуцированного маловирулентным возбудителем, может вызывать большие трудности. Типичные симптомы (интермиттирующая лихорадка с ознобами и потом, быстрое формирование клапанного порока, тромбоэмболический синдром) могут отсутствовать, а на первый план выступают неспецифические симптомы васкулита, анемия, выраженные иммунные сдвиги, поражение почек. В 40 % случаев отмечается гипо- или гипердиагностика современного ПИЭ.
Поражение почек в 50—80 % случаев осложняет ПИЭ и нередко определяет прогноз. У 10 % больных с поражением почек развивается ХПН. Наряду с поражением почек, непосредственно связанным с ПИЭ (ГН очаговый и диффузный, инфаркт почки, двусторонний кортикальный некроз, амилоидоз почек), все чаще наблюдаются лекарственные нефропатии, вызванные массивной антибактериальной терапией (острый канальцевый некроз, острый интерстициальный нефрит), применением мочегонных, нестероидных противовоспалительных препаратов (гемодинамическая ОПН по типу гепаторенального синдрома, калийпеническая почка).
Патогенез. Инфаркты почек вызваны эмболией в системе почечной артерии (реже — васкулитом почечных сосудов), как правило, мало влияют на прогноз. Патогенез других, более тяжелых вариантов поражения почек при ПИЭ, по мнению большинства авторов, реализуется иммунными механизмами. При этом отсутствует зависимость между тяжестью нефропатии и выраженностью поражения сердечных клапанов.
Для ПИЭ с вовлечением почек характерны значительное повышение уровня сывороточных IgG и IgM, высокая концентрация ЦИК (более чем у 90 % больных), гипокомплементемия (за счет С3-фракции), выраженность которой коррелирует с тяжестью почечной недостаточности. ЦИК, как правило, относятся к криоглобулинам смешанного (IgG — IgM) типа, обладают активностью ревматоидного фактора, содержат в своем составе бактериальный антиген, специфичный к БМК клубочков, эндотелию сосудистой стенки, миокарду. При эффективной антибактериальной терапии ПИЭ уровень ЦИК, иммуноглобулинов и С3-фракции комплемента быстро нормализуется.
Гистологически при ПИЭ различают фокальный и диффузный пролиферативный ГН. Диффузный пролиферативный ГН часто характеризуется картиной мезангиокапиллярного или экстракапиллярного нефрита, реже — МПГН. К особенностям нефрита при ПИЭ относятся частое обнаружение внегломерулярных васкулитов (эндартериита) почечных сосудов и выраженного тубулоинтерстициального компонента (ТИК). Генез ТИК, сохраняющегося и после уменьшения гломерулярных воспалительных изменений, связывают с реакцией стромы на гематогенное бактериальное обсеменение с применением больших доз антибиотиков. В подавляющем большинстве случаев ГН обнаруживается диффузное отложение гломерулярных ИК (мезангиальных, субэндотелиальных, субэпителиальных), содержащих различные иммуноглобулины (А, М, G) вместе с С3, а нередко С3 изолированно. В составе гломерулярных депозитов выявляются бактериальные антигены, идентичные тем, которые входят в состав ЦИК.
При необратимой ОПН обнаруживается двусторонний кортикальный некроз — крайне тяжелое осложнение ПИЭ, вызванного грамот-рицательной флорой.
Клиника. Диффузный ГН встречается при вторичном ПИЭ в 20 % случаев, при первичном ПИЭ — в 1,5—2 раза чаще. Он развивается у большинства больных спустя 3—6 мес от начала заболевания. Однако первичный ПИЭ нередко манифестирует почечной «маской» — остронефритическим синдромом или (реже) — НС.
К типичным клиническим проявлениям диффузного ГН относятся значительная протеинурия и гематурия. Последняя нередко достигает степени макрогематурии. HC развивается в 14—30 % случаев. Стойкая артериальная гипертония нехарактерна. Важным признаком является прогрессирующее течение с падением клубочковой фильтрации и появлением азотемии уже спустя 6—10 мес от дебюта нефрита, что иллюстрирует следующее наблюдение.
Больной В., 54 лет, летчик. После охлаждения появились повторные приступы лихорадки (до 40 °C) с ознобом и профузными потами. При обследовании по месту жительства выявлены анемия, резкое увеличение СОЭ, умеренная протеинурия. Лихорадка не уступала терапии пенициллином, через 4 мес снизилась спонтанно до субфебрильных цифр. Резко похудел (на 20 кг), появилась стойкая микрогематурия на фоне нарастания протеинурии и СОЭ (до 60 мм/ч). При поступлении в клинику терапии и профболезней состояние относительно удовлетворительное. На коже туловища множественные липомы и мелкоточечная зудящая сыпь. Температура тела 37,5 °C. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 72 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. Анемия (Hb 80 г/л), увеличение СОЭ (76 мм/ч), протеинурия (3 г/сут), микрогематурия (60 000 эр. в 1 мл мочи), гипергаммаглобулинемия (33 %). Признаков HC и почечной недостаточности нет. В процессе обследования (стернальная пункция, лапароскопия, биопсия прямой кишки, печени) в первую очередь исключались миеломная болезнь, паранеопластический амилоидоз. При компьютерной рентгенотомографии и почечной ангиографии было высказано подозрение на опухоль левой почки, отвергнутое урологами. Сохранялся минимально выраженный субфебрилитет. Из 4 посевов крови рост был получен лишь в одном (эпидермальный стафилококк). При рентгенологическом и эхокардиографическом обследовании не было получено данных за формирование порока. Антибактериальная терапия не проводилась. В последующие 3 мес прогрессировала почечная недостаточность (содержание креатинина в крови 0,22—0,37 ммоль/л) без формирования нефротического и гипертонического синдромов. В конце 3-го месяца госпитализации (более чем через год от начала заболевания) появился мягкий систолический шум над верхушкой сердца, при ЭхоКГ заподозрены вегетации на хордах митрального клапана. Через неделю наступила внезапная смерть от острой сосудистой недостаточности.
На вскрытии диагностирован первичный ПИЭ с язвенно-бородавчатыми наложениями на митральном и аортальном клапанах. Обнаруживались множественные инфаркты селезенки, кровоизлияние в полость IV желудочка мозга (непосредственная причина смерти). При микроскопии почечной ткани выявлена картина экстракапиллярного пролиферативного нефрита с фибропластической трансформацией. Большинство клубочков с «полулуниями» скле-розировано, в сохранившихся клубочках — выраженная диффузная пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток. В строме коркового и мозгового слоя видны обширные лимфогистиоцитарные инфильтраты.
В данном случае своевременная диагностика ПИЭ была затруднительна в связи с минимальной выраженностью лихорадки (субфебрилитет), длительным (в течение всего первого года болезни) отсутствием признаков поражения сердца.
Трудности диагностики первичного ПИЭ и эффективность этиологической терапии демонстрирует следующее наблюдение.
У больного Ш., 24 лет (шофера), клинические проявления заболевания — рецидивирующая макрогематурия, упорная лихорадка (до 40 °С), анемия (Hb 90 г/л), резкое увеличение СОЭ (52 мм/ч) — позволили заподозрить опухоль почки. При поступлении в клинику был выявлен HC (протеинурия 6 г/л, общий белок крови 45 г/л, альбумин 18 г/л). Аускультация, ФКГ, рентгенологическое и ультразвуковое обследование не обнаружили признаков поражения сердца. Однако диагноз ПИЭ не исключался. Проведен курс лечения высокими дозами пенициллина — без эффекта. Данные дальнейшего обследования (УЗИ почек, внутривенная урография, компьютерная рентгенотомография, почечная рентгеноконтрастная ангиография) подтверждали диагноз бластомы правой почки. На операции (люмботомии) в области неизмененного нижнего полюса правой почки были выявлены увеличенные паракавальные лимфатические узлы, создававшие видимость объемного образования в почке. После перевода из урологического отделения на фоне сохранявшейся лихорадки отмечено нарастание НС, появление признаков почечной недостаточности (содержание креатинина в крови 0,17 ммоль/л), систолического шума (над верхушкой и в V точке), наметилась тенденция к снижению диастолического АД (до 60 мм рт.ст.). При повторной ЭхоКГ отмечены признаки формирования недостаточности аортального клапана. При биопсии почки был диагностирован мезангиокапиллярный нефрит. Лечение антибиотиками (гентамицин, затем цефамизин) привело к быстрой нормализации температуры тела, Hb, содержания креатинина в крови, исчезновению НС, уменьшению гематурии. При контрольном обследовании через 2 года анализы мочи нормальные, аортальный порок не сформировался.
Таким образом, быстрая полная ремиссия мезангиокапиллярного нефрита, развившегося в рамках ПИЭ, была достигнута за счет антибактериальной терапии, которая в данном случае являлась этиологическим лечением.
Инфаркт почки обнаруживается у 30—60 % больных. Может развиваться в начале заболевания, часто сочетается с эмболиями в сосудах других органов. Проявляется интенсивными болями в пояснице или эпигастральной области, сопровождающимися тошнотой, задержкой стула, макрогематурией, повышением артериального давления.
Острая почечная недостаточность может быть вызвана двусторонней эмболией почечных артерий, билатеральным кортикальным некрозом, осложнениями антибактериальной терапии (острый канальцевый некроз, острый интерстициальный нефрит), нарушениями почечной гемодинамики (сердечная недостаточность с низким выбросом). Проявляется олигурией (анурией) и быстро нарастающей азотемией.
Амилоидоз почек развивается в 3—5 % случаев на фоне длительного течения ПИЭ. Проявляется массивной протеинурией, переходящей в HC с исходом в ХПН.
У больной С., 37 лет, в возрасте 14 лет после охлаждения развилась высокая лихорадка с ознобами, полиартритом. При обследовании в ВКНЦ была выявлена гипертония (с резким повышением АД на руках и нормальными цифрами на нижних конечностях), систолический шум над верхушкой сердца и аортой, гепатолиенальный синдром, анемия, микрогематурия. Диагностирован вторичный ПИЭ (на фоне коарктации аорты), проводилась антибактериальная терапия. В последующие 20 лет состояние оставалось относительно удовлетворительным, не лечилась. Периодически отмечались познабливание, кожные высыпания по типу пурпуры, артралгии. После аборта возобновилась высокая лихорадка с ознобом, потом, появились повторные приступы болей в пояснице с рецидивирующей макрогематурией. Антибактериальная терапия дала кратковременный эффект. Через год присоединились отеки, азотемия. При поступлении: кожные покровы бледные, с желтоватым оттенком. Массивные отеки голеней. Тоны сердца приглушены. На всех точках выслушивается интенсивный систолический шум, проводящийся в межлопаточную область. АД на руках 210/90 мм рт.ст., на ногах — 150/80 мм рт.ст. Увеличение печени (+2 см) и селезенки (+3 см). Анемия (Hb 60 г/л), HC (протеинурия 4,9 г/сут, содержание общего белка 53 г/л, альбуминов 30 г/л), почечная недостаточность (содержание креатинина 0,76 ммоль/л, КФ 12 мл/мин). В биоптате слизистой оболочки десны выявлен амилоид. Посев крови роста не дал. Несмотря на массивную антибактериальную терапию (пенициллин, цепорин), повторялся озноб, нарастала почечная недостаточность (количество креатинина в крови 1,18 ммоль/л, КФ 2,4 мл/ мин). Больная умерла от уремии. На вскрытии диагноз амилоидоза подтвердился.
Таким образом, амилоидоз почек осложнил вторичный ПИЭ, протекавший длительно (более 20 лет), недостаточно леченный антибиотиками.
Мы наблюдали и более доброкачественное течение вторичного амилоидоза при ПИЭ.
У больного H., 35 лет, с компенсированным комбинированным (митрально-аортальным) пороком сердца, развившимся в исходе перенесенного интенсивно леченного ПИЭ (в детстве, 20 лет назад), при диспансеризации была выявлена массивная протеинурия (3 г/л). При обследовании в нефрологическом отделении: функциональная способность почек сохранена, признаков HC нет. В биоптате слизистой оболочки прямой кишки обнаружено отложение амилоида. В последующие 15 лет рецидивов ПИЭ не наблюдалось, антибактериальная терапия не проводилась. При контрольном обследовании функция почек сохранена, протеинурия уменьшилась до следовых цифр.
Очевидно, при излечении от ПИЭ возможно обратное развитие (или прекращение прогрессирования) вторичного амилоидоза почек.
Диагноз и дифференциальный диагноз. ПИЭ, особенно первичный, протекающий с поражением сердца, кожи, почек, нередко трудно отличить от системных васкулитов, паранеопластического амилоидоза (особенно при опухоли почки, лимфогранулематозе), злокачественной лимфомы, лекарственной болезни.
Наиболее информативны лихорадка, анемия, похудание, тромбоэмболический синдром, увеличение селезенки, признаки поражения клапанного аппарата сердца, застойная сердечная недостаточность.
Гемокультура обнаруживается в 70 % случаев, пятна Лукина и узелки Ослера — менее чем у 20 % больных.
По данным K. Dura, комплекс современных методов позволяет считать клинический диагноз ПИЭ достоверным в 70—80 % случаев, вероятным — в 20—30 % случаев.
Особенно большие трудности возникают при ПИЭ правых камер сердца, все чаще встречающемся в современных условиях в связи с распространением наркомании и внедрением диализных методов лечения. При этом варианте ПИЭ, как правило, вызванном стафилококком, сердечная декомпенсация наступает поздно, а церебральные тромбоэмболии, инфаркты почек и селезенки вообще не развиваются, кардиальные шумы появляются в далеко зашедшей стадии болезни и носят изменчивый характер, антибактериальная терапия малоэффективна.
ПИЭ трехстворчатого клапана часто протекает в виде септической или пневмонической «маски». Наблюдается двусторонняя рецидивирующая, часто абсцедирующая пневмония с микроэмболиями в системе легочной артерии и инфарктами легкого.
Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике ПИЭ с неинфекционным (асептическим) тромботическим эндокардитом. Последний осложняет онкологические заболевания, сахарный диабет, тяжелую анемию, антифосфолипидный синдром. Проявляется тромбоэмболиями, меняющимися кардиальными шумами, псевдовегетациями.
Лечение. Выбор метода лечения ПИЭ определяется особенностями возбудителя, локализацией и обширностью клапанного поражения, тяжестью кардиальных и экстракардиальных (почечных) осложнений, в том числе степенью нарушения фильтрационной функции почек. Длительность антибактериальной терапии не должна быть меньше 6 нед.
При обнаружении в крови зеленящего стрептококка назначают пенициллин каждые 3 ч (8 инъекций в сутки). В первые 3 сут вводят 6—8 млн ЕД в сутки. При отсутствии эффекта суточную дозу увеличивают до 15—20 млн ЕД, присоединяют стрептомицин (внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки). При отсутствии улучшения через 3—5 сут переходят на другие антибиотики: цефалотин или цефазолин (6 г/сут) в сочетании с гентамицином (внутримышечно 120 мг/сут) или рифампицин (внутривенно 500 мг/сут).
При стафилококковой этиологии заболевания назначают полусинтетические пенициллины — оксациллин в сочетании с ампициллином (внутримышечно 10—12 г/сут). При отсутствии эффекта присоединяют гентамицин или канамицин (внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки). При непереносимости пенициллинов используют цефалоспорины: клафоран, кетоцеф, цефамизин, цефобид (внутримышечно 4—6 г/сут). При неэффективности препараты могут быть заменены ристомицином (внутривенно 1200—1800 мг/сут), ципрофлоксацином (внутривенно 200 мг 2 раза в сутки), ванкомицином (внутривенно 2 г/сут). Кроме того, может быть применен сандоглобулин (внутривенно 1 г/кг в сутки). При энтерококковом ПИЭ применяют высокие дозы пенициллина (20—30 млн/сут) со стрептомицином или полусинтетические пеницилллины с гентамицином. При обнаружении грамотрицательного возбудителя назначают цефалоспорины III поколения (клафоран, моксалактам, лонгацеф) с тобрамицином (внутримышечно 15 мг/кг в сутки), азлоциллин (15— 20 г/сут) или мезлоциллин (200—300 мг/кг в сутки). Могут использоваться также ципрофлок-сацин, тиенам (внутримышечно 1—2 г/сут), карбенициллин (внутримышечно 10 г/сут), мет-ронидазол (внутривенно 500 мг 3 раза в сутки), бактрим (внутримышечно 240 мг 2 раза в сутки).
При лечении грибкового ПИЭ показаны амфотерицин В (внутривенно 1 мг/кг в сутки) или флуконазол (внутривенно 3—6 мг/кг в сутки).
В тех случаях, когда возбудитель не удается выделить, лечение обычно начинают с пенициллина по 20 млн ЕД/сут в сочетании с гентамицином или стрептомицином. При отсутствии эффекта переходят на другие антибиотики.
После достижения эффекта (нормализации температуры, картины крови, уменьшения мочевого синдрома, почечной недостаточности) антибактериальная терапия продолжается не менее 4—6 нед. Аминогликозидные антибиотики не должны применяться более 10 дней без перерыва.
Если после достижения эффекта антибактериальной терапии сохраняется высокая активность почечного процесса, к антибиотикам следует присоединить глюкокортикоиды — преднизолон (40—50 мг/сут внутрь).
При неэффективности консервативной терапии и ПИЭ используется хирургическое лечение — замена протезом пораженных клапанов сердца, что может привести к обратному развитию нефрита.
Показания к операции протезирования клапана: вовлечение второго клапана, эндокардит правых камер сердца, грибкоавй эндокардит, рецидивирующие тромбоэмболии, присоединение застойной сердечной недостаточности.
26.01.2018