Диагностика и клиническое течение хронического отторжения почки

Как следует из определения, основным признаком хронического отторжения трансплантированной почки является постепенное и неуклонно прогрессирующее снижение почечных функций.

Как правило, его констатируют при первом выявлении начальной ХПН, если другие ренальные или экстраренальные причины последней исключаются. Однако результаты наших исследований свидетельствуют, что более ранним признаком ХОТ, который нередко выявляют за 6 мес и более до повышения креатинина плазмы крови, является нарушение способности к осмотическому концентрированию мочи.

Дисфункция трансплантата может возникать бессимптомно либо сопровождаться появлением протеинурии и/или артериальной гипертонии. У ряда больных (при отсутствии адекватной гипотензивной терапии) AT может повышаться до уровня злокачественной. Иногда повышение АД служит единственным клиническим проявлением ХОТ. Редким, но прогностически весьма серьезным признаком последнего является гематурия, требующая, однако, тщательного обследования пациента для исключения других причин.

Течение хронического отторжения характеризуется неуклонным прогрессированием с исходом в терминальную ХПН. При этом скорость прогрессирования может варьировать от нескольких месяцев до 3—5 лет и даже более. По данным P. Rossmann, J. Jirka, характер течения нефропатии отторжения зависит в значительной степени от его морфологической картины. Прогрессирование процесса замедлено при доминировании тубулоинтерстициальных изменений и ускорено при тяжелом ангиите. По нашим данным, имеется связь между характером течения XOT и его клинической картиной. Медленное прогрессирование с исходом в терминальную ХПН более чем через 3 года мы наблюдали при бессимптомном течении. При выраженной артериальной гипертонии и протеинурии «почечная смерть» наступала, как правило, в течение 1,5—2,5 лет.

Диагностика XOT базируется как на выявлении описанной выше симптоматики, так и данных пункционной биопсии.

Возможности терапии XOT ограничиваются лишь мероприятиями, направленными на замедление прогрессирования нефросклероза. Основную роль среди них играют эффективная гипотензивная терапия и нормализация АД. В последнее время с этой же целью назначают ингибиторы АПФ. Однако при этом следует помнить, что в условиях даже гемодинамически незначимого стеноза артерии трансплантата действие этих препаратов чревато резким снижением функции пересаженной почки, вплоть до олигоанурии. Массивные дозы кортикостероидов, как и другие мощные иммунодепрессанты, при лечении XOT неэффективны.

Нефротоксичность циклоспорина-А. В основе нефротоксического действия ЦсА, впервые описанного R. Calne и соавт., лежит вас-кулотоксический эффект. Хотя морфологические изменения эпителия проксимальных канальцев в виде гигантских митохондрий, изометрической вакуолизации и микрокальцификации при действии препарата и не вызывают сомнений, однако они не сопровождаются нарушением канальцевых функций. Проксимальная реабсорбция клубочкового фильтрата под влиянием ЦсА даже усиливается.

По общему признанию, ЦсА вызывает спазм внутрипочечных артериол, преимущественно афферентной. Он возникает как следствие дисбаланса внутрипочечных прессорной и депрессорной систем с преобладанием действия таких вазопрессоров, как ангиотензин II, эндотелии. Спазм афферентной артериолы приводит к внутринефронному снижению клубочковой фильтрации, что сопровождается увеличением проксимальной канальцевой реабсорбции натрия и воды из единицы профильтрованного объема (фракционной проксимальной реабсорбции). Усилению этого процесса способствуют также снижение гидростатического давления в перитубулярных капиллярах, а также прямая стимуляция канальцевого транспорта натрия ангиотензином II и эндотелином.

Таким образом, дисфункция трансплантированной почки при нефротоксическом действии ЦсА проявляется снижением клубочковой фильтрации с повышением уровня креатинина в плазме крови и усилением проксимального канальцевого транспорта натрия. Последнее определяют по снижению клиренса лития, обратная величина которого характеризует проксимальную канальцевую реабсорбцию натрия и воды.

Задержка натрия лежит в основе такого побочного действия ЦсА, как артериальная гипертония.

ЦсА-нефротоксичность может протекать как острый эпизод или быть хронической. В первом случае она имеет функциональный характер и, как правило, устраняется при уменьшении дозы препарата.

При хронической нефротоксичности основным объектом поражения также являются почечные артериолы. Препарат действует прежде всего на мышечный слой артериол, вызывая некроз миоцитов с последующим их замещением белковыми депозитами. При иммунофлюоресцентном исследовании сосудистая стенка приобретает характерный вид «бриллиантового ожерелья» или «кленового листа». ЦсА может поражать и интиму артериол. Процесс завершается гиалинозом артериол с последующим сужением сосудистого просвета вплоть до полной облитерации. Для хронической ЦсА-нефротоксичности характерен также диффузный или (реже) так называемый полосатый склероз почечного интерстиция. Он рассматривается как результат хронической ишемии органа, а также непосредственной стимуляции препаратом процессов фиброгенеза.

В редких случаях, чаще при трансплантации костного мозга и печени, нефротоксическое действие ЦсА не ограничивается артериолопатией, но распространяется также и на почечный клубочек, вызывая капиллярные микротромбозы. При этом возникает синдром, сходный с гемолитикоуремическим.

Течение нефропатии, обусловленной хроническим токсическим эффектом ЦсА, отличается крайне медленным прогрессированием, так что на протяжении лет концентрация креатинина в плазме крови остается на одном и том же слегка повышенном уровне. Таким образом, прогноз ЦсА-нефротоксической нефропатии благоприятен. Исход в терминальную ХПН описан только при трансплантации сердца, при которой применяют более высокие дозы препарата.

Диагностика ЦсА-нефротоксичности основывается на анализе истории болезни, клинических признаках, гистопатологических данных, а также УЗИ и радиоизотопном исследовании. Следует иметь в виду, что при повторной пересадке почки более вероятной причиной почечной дисфункции в ближайшем послеоперационном периоде является эпизод отторжения, а при продолжительной консервации и вторичной тепловой ишемии, гипотонии в пожилом возрасте донора, как и при других факторах риска ОКН, возрастает опасность острой нефротоксичности.