История зарождения и развития гипербарической оксигенации как одного из больших разделов гипербарической медицины самым тесным образом связана с разработкой различных аспектов сердечно-сосудистой хирургиии. Это и не удивительно, поскольку хирургическое лечение врожденных и приобретенных заболеваний сердца, аорты и ее крупных ветвей, периферических сосудов было бы немыслимо без создания методов, надежной защиты организма в целом (или отдельных областей тела) от гипоксических повреждений, обусловленных полным прекращением кровообращения или резким изменением характеристик последнего в период выполнения основного этапа операции. Как известно в первую очередь в антигипоксической защите нуждаются головной мозг и миокард. Разработка и совершенствование метода искусственного кровообращения в различных его модификациях наряду с общей или регионарной гипотермией позволяет хирургам в настоящее время выполнять сложные реконструктивные операции на сердце и магистральных сосудах на фоне предсуществующей тяжелой гипоксии. Следует, однако, заметить, что искусственное кровообращение и гипотермия сами по себе являются технологически сложными и биологически небезразличными для организма процедурами, далеко не всегда обеспечивающими 100%-ную безопасность крупных оперативных вмешательств, особенно в случаях далеко зашедшего основного патологического процесса, при наличии сопутствующих серьезных заболеваний или вторичных осложнений, а также у новорожденных и детей раннего возраста.
Хорошо известно, что глубокая гипотермия, длительное искусственное кровообращение с применением донорской крови, особенно при очень высоких или, наоборот, низких объемных скоростях перфузии, выраженная гемодилюция сами по себе несут реальную угрозу серьезных осложнений как в ходе операций, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Следовательно, вредное влияние самих перечисленных процедур должно быть сведено к минимуму.
Как будет показано ниже, именно ГБО, используемая в качестве компонента анестезиологического и реанимационного пособия при операциях на сердце и магистральных сосудах, способна повысить степень защиты организма от гипоксии и в случае необходимости дать возможность врачам осуществлять искусственное кровообращение и гипотермию в режимах, наиболее желательных в данной конкретной ситуации, но не безопасных для больного, оперируемого в условиях обычного барометрического давления.
Физиологической основой применения ГБО для профилактики циркуляторной гипоксии, обусловленной низким минутным объемом кровообращения, как известно, является возможность поддержания необходимого перфузионного объема кислорода за счет его растворенной в плазме фракции. С другой стороны, при сохранном кровообращении в условиях ГБО при давлении 3—3,5 ата в широком диапазоне величин сердечного выброса или производительности аппарата искусственного кровообращения возможно создание значительных запасов кислорода в жидких средах организма. Это достигается путем резкого увеличения капиллярно-тканевого градиента по кислороду, а при одновременном осуществлении гипотермии и за счет значительного увеличения коэффициента проницаемости O2 в различных жидких средах тела. Запас физически растворенного O2 может быть затем использован для удовлетворения метаболических потребностей тканей в случаях кратковременного прекращения кровообращения в ходе оперативного вмешательства, что является надежной профилактикой гипоксических повреждений структуры и расстройств функции многих физиологических систем (прежде всего центральной нервной системы и сердца). Способность кислорода при ингаляции в условиях повышенного барометрического давления в значительных количествах растворяться в плазме может быть использована и для компенсации сниженной кислородной емкости крови. Последнее обстоятельство приобретает особую значимость при перфузиях с высокой степенью гемодилюции.
Логично было предположить, что при операциях в барокамере, в том числе в условиях искусственного кровообращения, гипотермии или их комбинации, внезапное снижение общего или регионарного кровотока, анемия, временное прекращение кровообращения будут менее опасны как для организма в целом, так и для отдельных областей тела, поскольку высокий исходный кислородный дебит тканей должен препятствовать возникновению гипоксических повреждений различных органов в случаях временного ухудшения условий гемоциркуляции.
Полученные к настоящему времени экспериментальные данные и накопленный клинический опыт хирургии сердца и сосудов полностью подтверждают высказанные теоретические соображения.
Еще в середине 50-х годов, когда операции на сердце начали прочно входить в арсенал медицины, профессор Бурема, один из основоположников метода гипотермии, предложил перед остановкой кровообращения насыщать организм в течение некоторого времени кислородом путем его ингаляции под давлением в 3 ата. В работе этого автора и его коллег было показано, что в подобных условиях при одинаковой температуре тела безопасное время прекращения кровообращения могло быть увеличено примерно вдвое по сравнению с контрольными наблюдениями. В 1960 г. в барооперационной, построенной в Амстердаме, Boerema впервые успешно выполнил ряд операций у больных с врожденными пороками сердца. В Советском Союзе первая паллиативная операция была выполнена в условиях ГБО в 1965 г. Л.Н. Сидаренко у больного с пентадой Фалло, а в 1967 г. хирургами ВНЦХ АМН СССР в барооперационной ВЦНИИ охраны труда были проведены первые вмешательства на крупных магистральных сосудах (27 операций).
В течение последующих двух десятилетий постепенно в ряде медицинских центров мира, оснащенных барооперационными, накапливался опыт использования ГБО в выполнении самых разнообразных паллиативных и радикальных операций на сердце как в случаях врожденной, так и приобретенной патологии. В барокамере оперировали на продолжающем работу сердце, на сердце, временно выключенном из кровообращения посредством окклюзии притока крови, а также на «открытом» сердце в условиях полного сердечно-легочного обхода (гипербарическое искусственное кровообращение).
Значительное число операций выполнено при сочетанном использовании ГБО и умеренной гипотермии. Проведена серьезная экспериментальная оценка и клиническая апробация возможности экстракорпоральной гипербарической мембранной оксигенации крови в целях временной компенсации нарушенной газообменной функции легких, а также как вспомогательное кровообращение.
Что же показал опыт операций на сердце в условиях ГБО.
Первое, на что следует обратить внимание, это на твердо установленную способность ГБО надежно защищать головной мозг и миокард от гипоксических повреждений при выполнении паллиативных операций без прекращения кровообращения у больных с врожденными пороками сердца «синего» или «бледного» типа или в условиях кратковременного выключения сердца из кровотока.
Было показано, что насыщение организма кислородом в течение 20—30 мин при давлении от 2,0 до 3,9 ата непосредственно перед выполнением основного этапа операции (например, наложение одного из межартериальных анастомозов при «синих» пороках, сужение ствола легочной артерии по Мюллеру-Альберту при дефекте межжелудочковой перегородки или атриосептэктомия при транспозиции аорты и легочной артерии) временно устраняет некорригируемую гипоксию. Положительным следствием такого устранения гипоксии в ходе паллиативных операций без прекращения кровообращения является надежная защита миокарда, проявляющаяся, в частности, в устранении или значительном уменьшении опасности гипоксической брадикардии, внезапной остановки сердца и развития синдрома низкого сердечного выброса, а также в повышении порога фибрилляции желудочков.
Анализ операционной летальности при паллиативных операциях у грудных детей в возрасте до 6 месяцев с транспозицией магистральных сосудов и тетрадой Фалло, проведенный Бернардом, дал весьма обнадеживающие результаты в случаях использования ГБО в ходе оперативных вмешательств. Так, из 130 пациентов контрольной группы, оперированных в нормобарических условиях, от гипоксической остановки сердца умерло 29, а среди 92 детей, оперированных в барокамере, летальных исходов вообще не было.
Способность ГБО надежно защищать миокард от гипоксии была продемонстрирована и в экспериментах. Так, при создании у собак соустья между ушком левого предсердия и левой ветвью легочной артерии и получении, таким образом, тяжелой артериальной гипоксемии последующее проведение сеансов ГБО при давлении 2,0 и 3,5 ата устраняло тахикардию, положительно сказывалось на динамике исходно измененных параметров ЭКГ, приводило к нормализации некоторых показателей системного кровообращения. Были выявлены и другие признаки, свидетельствовавшие об облегчении в условиях ГБО функции сердца.
Интересны в этом отношении и эксперименты, проведенные В.Н. Дорошевич с соавторами. В этих исследованиях ГБО в сочетании с левопредсердно-артериальной перфузией использованы для лечения первичного нарушения сократительной функции миокарда.
Суть эксперимента заключалась в том, что в остром опыте в условиях ГБО (3 ата, 40 или 65 мин) осуществляли вспомогательное кровообращение в обход фибриллирующего левого сердца с низкими объемными скоростями перфузии (30—35 мл/мин/кг). Фибрилляция сердца достигалась путем пережатия основного ствола левой венечной артерии. Придерживались следующей последовательности этапов эксперимента: компрессия да 3 ата, включение левопредсердного артериального шунта, окклюзия венечной артерии, перфузия 30 или 60 мин, прекращение окклюзии венечной артерии, дефибрилляция сердца, декомпрессия. Наблюдения за животными велись в последующие 3—6 ч. Было показано, что, несмотря на низкую объемную скорость перфузии, показатели гемодинамики оставались удовлетворительными, а уровень оксигенации артериальной и венозной крови — высоким.
Важно отметить, что в условиях ГБО при 60-минутной окклюзии после дефибрилляции у всех животных развилась тяжелая левожелудочковая недостаточность, однако в опытах с 30-минутной фибрилляцией ближайший послеоперационный период протекал вполне благоприятно. У некоторых из этих животных после снятия зажима с венечной артерии отмечено спонтанное восстановление сердечной деятельности. Для того, чтобы подчеркнуть эффект ГБО в условиях данного эксперимента, сошлемся на работу Г.Э. Фальковского, показавшего, что в нормобарических условиях шунт левого сердца при фибрилляции последнего обеспечивает поддержание системного кровообращения на удовлетворительном уровне лишь в течение 10—15 мин.
Возможность создания в условиях ГБО кислородных запасов в тканях неоднократно использована для обеспечения безопасности организма в ходе некоторых реконструктивных кардиохирургических вмешательств, для выполнения которых достаточно кратковременного выключения сердца из кровообращения. Прежде всего это относится к таким операциям, как ушивание вторичного дефекта межпредсердной перегородки, вальвулопласти-ка изолированного стеноза легочной артерии или врожденного аортального стеноза, хирургическая атриосептэктомия при транспозиции крупных сосудов, поскольку для выполнения основного этапа указанных операций, как правило, не требуется более 4—8 мин. Выключение сердца из кровообращения на этот период посредством окклюзии путей притока крови возможно либо в условиях ГБО при нормальной температуре тела, либо при сочетании ГБО с поверхностной или умеренной гипотермией,
К настоящему времени в мире выполнено, по-видимому, около 300 подобных операций, в подавляющем большинстве случаев с хорошим исходом.
В случае использования для защиты организма только ГБО при нормальной температуре тела выбор величины компрессии во многом определяется предполагаемой длительностью выключения сердца из кровообращения. Так, В.И. Бураковский и Л.А. Бокерия, располагающие большим опытом таких вмешательств, пишут, что при остановке кровотока на 2—4 мин больной должен насыщаться кислородом под давлением 3 ата, а при остановке на 4—10 мин — под давлением 3,5-4,0 ата. Они указывают далее, что у больных с цианотическими пороками следует использовать давление 3,5 ата даже при кратковременной окклюзии венозного притока. Авторы убедительно показывают, что важным дополнительным условием успешного выполнения подобных операций и профилактики осложнений являются: устранение брадикардии в ответ на ГБО в целях предотвращения снижения сердечного выброса и дренаж бассейна верхней полой вены для предупреждения в течение окклюзии развития венозной гипертензии головного мозга. При выполнении указанных выше рекомендаций не было зафиксировано каких-либо серьезных расстройств функций ЦНС и миокарда: все время сохранялся устойчивый синусовый ритм сердечных сокращений, артериальное давление легко возвращалось к нормальным исходным значениям сразу после восстановления кровообращения. Насыщение кислородом крови коронарного синуса не снижалось в период выключения сердца из кровотока менее чем до 40%. Расширявшиеся к шестой минуте окклюзии зрачки восстанавливались в размере спустя примерно 8 мин после включения кровотока, а ЭЭГ нормализовывалась в среднем к 20-й мин.
Интересные данные по сочетанному использованию ГБО и умеренной гипотермии при операциях радикальной коррекции врожденных пороков сердца без искусственного кровообращения представили хирурги из Китайской Народной Республики на VIII Международном конгрессе по гипербарической медицине в Лос-Анджелесе. Операции выполнены у 30 пациентов, 15 из которых страдали изолированным клапанным стенозом легочной артерии, а 9 —вторичным дефектом межпредсердной перегородки. Двое из оставшихся пяти больных имели триаду Фалло, а трое — дефект межжелудочковой перегородки. Операции выполняли под давлением 3 ата при температуре тела 28—30° С. Время наиболее длительного полного прекращения кровообращения — 20 мин 16 с отмечено у пациента с дефектом межжелудочковой перегородки.
Ни один из 30 больных не погиб в послеоперационном периоде, ни у одного не наблюдалось каких-либо серьезных осложнений со стороны сердца или ЦНС.
Несмотря на то что во многих случаях при наличии врожденных пороков сердца ГБО сама по себе или в сочетании с гипотермией обеспечивает вполне надежную защиту организма от гипоксии при выполнении паллиативных или радикальных реконструктивных операций без использования искусственного кровообращения, была очевидной необходимость исследования возможностей перфузионных методов ГБО в кардиохирургии.
Поскольку при давлении 3 ата резерв кислорода в крови возрастает на 6,5 об%, превышая артерио-венозную разность по кислороду здорового человека в покое, проведение искусственного кровообращения в барокамере могло обеспечить ряд преимуществ, особенно существенных в хирургии новорожденных и детей раннего возраста. К этим преимуществам следует отнести: 1) возможность проведения перфузии с существенным снижением объемных скоростей последней (50—54% от должного минутного объема сердца) либо со значительной степенью гемодилюции (31—55%) при нормальных скоростях перфузии; 2) возможность использовать минимальный первичный объем заполнения аппарата и осуществлять искусственное кровообращение без применения донорской крови.
Экспериментальные исследования и клинический опыт проведения гипербарического искусственного кровообращения показали справедливость расчетов. Так, еще в 1964 г. Мейне и соавторы продемонстрировали возможность сочетанного использования ГБО и искусственного кровообращения при проведении последнего без применения донорской крови или на очень малых объемных скоростях перфузии. Аналогичные по характеру полученных результатов данные в том же году были представлены Бло с соавторами, а в последнее время подтверждены группой сотрудников лаборатории искусственного кровообращения ВНЦХ АМН СССР. Первая из упомянутых групп исследователей показала, что при давлении в барокамере 2 ата и постепенном снижении производительности аппарата со 100 до 30 мл/кг/мин основные физиологические параметры опытных собак в условиях ГБО оставались стабильными и были аналогичны тем, что обнаружены у животных, перфузируемых в нормобарических условиях с производительностью аппарата порядка 100 мл/кг/мин.
В экспериментах сотрудников нашего центра была изучена динамика некоторых показателей системного кровообращения, ЭКГ, ЭЭГ, газового состава крови, а также ряда биохимических параметров у двух групп собак: 1) у которых при давлении 2 ата производительность аппарата «ступенчато» снижали со 100 до 25 мл/кг/мин и 2) у которых перфузия осуществлялась в стабильном режиме 75—80 мл/кг/мин при давлении в барокамере 3 ата. У части животных второй группы осуществляли холодовую кардиоплегию с последующим электронно-микроскопическим исследованием ультраструктуры миокарда левого желудочка.
Обнаружено, что даже при минимальных объемных скоростях нормотермической перфузии под давлением 2 ага отсутствовали признаки тяжелых необратимых нарушений газообмена, метаболизма или функции головного мозга и миокарда, а в условиях холодовой кардиоплегии и величине ГБО 3 ата миокард был надежно защищен от каких бы то ни было структурных повреждений.
В экспериментах по гипербарическому искусственному кровообращению в ИССХ им. А.Н. Бакулева было показано, что при давлении 3 ата и объеме перфузии 90—140 мл/кг/мин возможна эффективная защита организма от гипоксии, несмотря на очень высокую степень гемодилюции (51—55%), а при умеренной гемодилюции (27—41%) оказалась вполне безопасной перфузия с малой производительностью (40—62 мл/кг/мин).
Опыт применения гипербарического искусственного кровообращения в клинических условиях в ходе реконструктивных операций на сердце при наличии врожденных или приобретенных пороков, а также в связи с ишемической болезнью сердца относительно невелик. Так, в СССР подобные операции в барокамере выполнены в общей сложности у 62 пациентов в двух крупных кардиохирургических центрах —ВНЦХ и Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР. О 32 операциях на сердце в барокамере с использованием искусственного кровообращения сообщили китайские хирурги.
В нашем Центре в условиях искусственного кровообращения оперированы в барокамере 24 больных по поводу хронической ишемической болезни сердца, осложненной аневризмой левого желудочка или ревматическим митральным пороком сердца. До начала искусственного кровообращения давление в барокамере поднимали до 1,7 ата. Период сатурации занимал около 10 мин. Искусственное кровообращение проводили в условиях поверхностной гипотермии (минимальная температура составила 32,4±0,7° С) при перфузионном индексе 2,5 л/мин/м2. Следует отметить, что при гипербарическом искусственном кровообращении для заполнения аппарата совершенно не использовали донорскую кровь. Средняя продолжительность перфузии составила 56,0±9,7 мин. В ходе перфузии величина гематокрита и гемоглобина снижались в среднем до 21,8±0,7% и 7,3±0,3 г/100 мл соответственно. У больных, оперированных на митральном клапане по принятой в клинике методике, проводили фармакологическую холодовую кардиоплегию.
Анализ течения операции и искусственного кровообращения в условиях ГБО не выявил каких-либо особенностей, отрицательно сказывающихся на состоянии больного. Вместе с тем отмечен ряд положительных свойств этого метода, наиболее важными из которых являются два: 1) возможность достигнуть адекватного кислородного режима организма при меньшей объемной скорости перфузии и более низком показателе гематокрита, что снижает количество переливаемой больному гомологичной крови; 2) более полноценное функциональное состояние миокарда как до, так и после пережатия аорты, что позволяет реже прибегать к дефибрилляции сердца и использованию кардиотонических средств.
К аналогичным выводам пришли и другие авторы, располагающие опытом операций на открытом сердце в условиях ГБО.
Таким образом, искусственное кровообращение в условиях ГБО за счет значительного увеличения фракции кислорода, растворенного в жидкой части крови, позволяет полностью реализовать преимущества низких объемных скоростей перфузии или высоких степеней гемодилюции, что важно для пациентов всех возрастных групп.
Преимущества ГБО, основанные на увеличении перфузионного объема кислорода и возможности создания запаса последнего в тканях, реализуются не только в кардиохирургии, но и в хирургии сосудов, в частности, при операциях на аорте и ее ветвях.
В настоящее время подобные операции в условиях ГБО систематически выполняются в барооперационной отдела ГБО ВНЦХ АМН СССР. Всего проведно 189 операций на магистральных сосудах. В 36 наблюдениях в исходе имелись окклюзионные поражения ветвей дуги аорты, в восьми — аневризмы брюшного отдела аорты, в трех — поражения чревного ствола, а 142 пациента до операции страдали окклюзионными поражениями аортобедренного и бедренно-подколенного сегментов.
Операции на магистральных сосудах головы при наличии ок-клюзирующих процессов экстракраниальных отделов артерий, не дошедших до стадии полного прекращения кровотока, предъявляют высокие требования к мерам защиты головного мозга от гипоксии в период реконструкции сосуда, сопряженной с временным значительным снижением или полным прекращением кровотока в обширной области мозга.
Экспериментальные исследования Смита с соавторами, Мак-Шерри и ряда других авторов убедительно показали, что, судя по времени сохранения биоэлектрической активности мозга после внезапного прекращения кровоснабжения последнего, а также по выживаемости животных, перенесших преходящую гипоксию мозга, ГБО, особенно при давлении 3 ата, обеспечивает надежную защиту ЦНС от гипоксических повреждений. При этом ГБО увеличивает срок предельно допустимого перерыва кровотока по магистральным сосудам головы по меньшей мере вдвое, и в качестве самостоятельного метода антигипоксической защиты в количественном отношении эквивалентна умеренной гипотермии при нормальном барометрическом давлении.
В настоящее время не существует единого мнения относительно тактики применения ГБО и режимов последней при операциях на брахеоцефальных ветвях аорты. Так, некоторые авторы оперируют под давлением 9 ата, тогда как другие предпочитают выполнять подобные вмешательства под давлением 3 ата, причем операция начинается при нормальном барометрическом давлении, а компрессия осуществляется только после пробного пережатия сосуда в случаях выявления в этот момент ишемии мозга. Приводимая ниже краткая выписка из истории болезни одного из оперированных нами пациентов иллюстрирует тактику применения ГБО при операциях на магистральных сосудах дуги аорты.
Больной К-ов, 51 год (ист. бол. № 78 743) поступил в отдел хирургии сосудов ВНЦХ АМН СССР с диагнозом: атеросклероз, атеросклеротическая окклюзия брахеоцефального ствола и неполная (40%) окклюзия левой внутренней сонной артерии. При поступлении в клинику — жалобы на постоянные головные боли, головокружения, слабость правой верхней конечности.
4.10.85 г. в барооперационной больному выполнена операция — протезирование плечеголовного ствола. Вмешательство начато при нормальном барометрическом давлении. Однако при попытке отжатая дуги аорты для подшивания протеза на ЭЭГ отмечено угнетение биоэлектрической активности мозга, по-видимому, вследствие уменьшения объемного кровотока по аорте и опосредованно — по частично окклюзированной сонной артерии слева. Зажим с аорты снят и осуществлен выход на режим ГБО — 1,7 ата. Повторное отжатие аорты в условиях указанной величины ГБО не сопровождалось какими-либо изменениями ЭЭГ. После завершения основного этапа операции и восстановления кровотока произведена декомпрессия. По окончании операции больной в сознании; патологические неврологические симптомы отсутствуют. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей, и спустя 12 дней после операции больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.
В представленном наблюдении не потребовалось увеличивать давление кислорода до 3 ата, поскольку в силу конкретных особенностей случая меньшая величина ГБО оказалась вполне достаточной для профилактики нарушений функции ЦНС.
Несколько по-иному реализуется защитная функция ГБО при операциях на грудном и брюшном отделах аорты, в частности, при резекции аневризмы брюшного отдела последней.
Известно, что повышенный риск подобных вмешательств обусловлен тремя основными факторами: вероятностью массивной кровопотери в течение операции и развития патологических сосудистых реакций в ближайшем послеоперационном периоде, а также частотой и выраженностью сопутствующих заболеваний сердца до операции.
Действительно, при резекции обширных аневризм аорты указанной локализации величина кровопотери нередко достигает 2 л и даже более, что, в свою очередь, ведет к гиповолемии, превышающей критический уровень —25% ОЦК. Для предотвращения тяжелых нарушений системного кровообращения в подобных случаях обычно приходится прибегать к инфузии больших количеств донорской крови, что само по себе небезразлично для больного. Далее, известно, что одной из серьезных проблем, возникающих в ходе операции, выполняемой при нормальном барометрическом давлении, является тенденция к возникновению артериальной гипотонии после восстановления кровотока дистальнее места пережатия аорты. Выраженность гипотонии обычно зависит от исходной тяжести состояния больного, уровня и времени пережатия сосуда. Ванг и соавторы убедительно показали, что в генезе этого явления ведущая роль принадлежит нарушению обменных процессов в ишемизированных органах и, как следствие, расстройствам регуляции локального и регионарного кровотока. К сказанному выше следует добавить и то существенно важное обстоятельство, что аневризма брюшного отдела аорты атеросклеротической этиологии, в большинстве случаев, сочетается с преклонным возрастом пациента и наличием у него сопутствующих поражений коронарных артерий.
Понятно, что обширность оперативного вмешательства, реальность возникновения расстройств гемодинамики, выраженной анемии и гиповолемии наряду с серьезными сопутствующими заболеваниями сердца предъявляют высокие требования к мерам профилактики и защиты организма от воздействия указанных «вредных» факторов.
Наш собственный опыт операций в барокамере при наличии аневризм брюшного отдела аорты дает серьезные основания полагать, что ГБО может служить надежной дополнительной мерой профилактики и терапии тяжелых операционных осложнений у таких больных.
Ниже приводим краткую историю болезни одного из наших пациентов, которая, как Нам представляется, хорошо иллюстрирует преимущества крупных оперативных вмешательств на аорте в условиях ГБО.
Больной Ф-мин, 67 лет (ист. бол. № 13 315), поступил в отдел хирургии сосудов ВНЦХ АМН СССР с диагнозом: аневризма брюшного отдела аорты. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, коронарокардио-склероз, стенокардия напряжения.
9.04.81. в условиях ГБО выполнена операция: резекция атеросклеротической инфраренальной аневризмы брюшной аорты с линейным протезированием правой общей подвздошной артерии с анастомозом в правую общую бедренную артерию «конец в бок».
При ревизии области операции выявлено, что аневризма распространяется на правую общую подвздошную внутреннюю и общую бедренную артерии, на левую общую и внутреннюю подвздошную артерии. Аневризма захватывала всю брюшную аорту, заканчиваясь на 2,5 см ниже почечных артерий. Левая наружная подвздошная артерия окклюзирована.
В ходе мобилизации распространенной аневризмы хирурги столкнулись со значительными техническими трудностями. Дважды возникало префузное аортальное кровотечение. Общий объем операционной кровопотери составил 4,5 л. Выход на режим ГБО 1,7 ата осуществлен при появлении признаков неустойчивой гемодинамики (снижение артериального давления, увеличение тахикардии). Продолжительность ГБО — 220 мин, общая продолжительность операции 5 ч. Одновременно с проведением ГБО осуществлялась инфузия донорской крови, плазмозаменителей, солевых растворов и прочее. В общей сложности в ходе операции больному перелито около 10 л. жидкости, из них 2 л крови.
По мере постепенного восполнения объема кровопотери на фоне ГБО удалось стабилизировать показатели системного кровообращения на удовлетворительном уровне. Сеанс ГБО продолжен в течение часа и после завершения операции до полной нормализации центральной гемодинамики и газообмена. Отметим, что к концу операции уровень гемоглобина крови снизился по сравнению с исходом с 12,5 до 2,6 г%, а гематокрит упал с 35 до 7%. Несмотря на это, к моменту перевода больного из операционной в отделение интенсивной терапии последний был в сознании, показатели системного кровообращения стабильны, признаков ишемии миокарда нет. Продолжена инфузия крови. Спустя 6 ч после операции гемоглобин крови — 7 г%, гематокрит — 26%. К утру следующего дня больной переведен с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание и ему в одноместной барокамере проведен еще один сеанс ГБО (1,7 ата, 60 мин). К четвертому дню после операции показатели гемоглобина и гематокрита нормализовались, а через две недели больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.
Анализ представленного наблюдения показал, что, несмотря на развитие в течение операции тяжелого осложнения, результатом которого явились выраженная анемия и расстройства системного кровообращения, ГБО обеспечила дебит кислорода в тканях, достаточный для поддержания витальных функций, и воспрепятствовала развитию серьезных повреждений головного мозга и сердца.
По-видимому, положительный эффект ГБО в ситуациях, подобных представленной выше, реализуется не только посредством увеличения перфузионного объема кислорода и компенсации тем самым временно сниженной кислородной емкости крови и объемной скорости системного кровотока. Данные, представленные в других разделах книги, дают основания полагать, что существенными положительными факторами ГБО в подобных случаях могут быть прямое влияние гипероксии на метаболизм и функцию миокарда и процессы тканевой микроциркуляции.
В последние годы значительное число операций выполняется в условиях ГБО у лиц с окклюзионными поражениями аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов артериальных сосудов в стадии субкомпенсации кровотока нижних конечностей.
Опыт большого числа реконструктивных операций на магистральных артериальных сосудах, выполненных у подобных пациентов в обычных нормобарических условиях, показал, что даже после резекции окклюзированного участка сосуда или наложения обходного шунта, несмотря незначительное увеличение кровотока в дистальных отделах пораженной конечности, ишемия тканей остается в течение некоторого, иногда довольно продолжительного, времени. По-видимому, это обусловлено рядом причин, среди которых следует упомянуть: спазм артериол и сосудов более крупного калибра в ответ на оперативное вмешательство, шунтирование большой части крови из артериального в венозное русло, минуя нутритивные сосуды конечностей, регионарные нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови в связи с длительно существовавшей до операции местной ишемии.
Как свидетельствует наш опыт, при операциях в барокамере указанные нежелательные явления, препятствующие полной реализации эффекта операции и восстановлению адекватного кислородоснабжения тканей, в течение ближайшего послеоперационного периода либо вообще не наблюдаются, либо они выряжены в гораздо меньшей степени.
В подобного рода случаях мы придерживаемся следующей тактики использования ГБО. Начало операции, ревизия сосудов и выполнение ее основного этапа происходят при обычном барометрическом давлении. Компрессия осуществляется с таким расчетом, чтобы к моменту пуска кровотока по реконструированной магистрали продолжительность периода сатурации была не менее 10—15 мин. Сеанс ГБО продолжается обычно 40—60 мин и к началу декомпрессии операция часто бывает уже завершена.
Рис. 41 демонстрирует изменения средней величины кожного рО2, измеренного в области конечности дистальнее места окклюзии; рО2 определялось транскутанным полярографическим электродом фирмы «Радиометр» (Дания) на различных этапах операций, выполненных в барокамере у 35 больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей. Напомним, что указанный электрод позволяет определить локальное рО2 в крови так называемого артериализованного капилляра кожи, по значению приближающееся у здорового человека к рО2 артериальной крови; локальное снижение кровотока, как правило, приводит к смещению величины рО2 в сторону значений рО2 венозной крови.
Видно, что исходное рО2 капилляра, равное 30 мм рт. ст., значительно ниже нормальных величин. Это обусловлено резким нарушением регионарного кровотока ниже места окклюзии, что вполне соответствует клинической картине субкомпенсадии кровообращения дистальных отделов нижних конечностей. Этап пережатия сосуда, обычно продолжавшийся от 40 до 60 мин, отмечен дальнейшим резким снижением показателя локального напряжения O2 в тканях. Восстановление кровотока после завершения основного этапа операции сопровождалось возрастанием рО2, которое, однако, несмотря на ликвидацию окклюзии, не превысило к 30-й мин исходных низких значений. Сеанс ГБО сопровождался многократным увеличением доставки кислорода к тканям. Спустя 25 мин после декомпрессии, р02, хотя и снизилось, тем не менее оставалось более чем вдвое выше того, что отмечено в течение операции до ГБО.
Поскольку аналогичную динамику имела измеряемая параллельно температура большого пальца стопы, есть все основания полагать, что характерные изменения транскутанного рО2, наблюдавшиеся при операциях в барокамере, во многом обусловлены положительным влиянием ГБО на регионарный и локальный кровоток исходно ишемизированной конечности. Отметим, что, хотя указанное предположение и нуждается в более детальной проверке, оно отнюдь не противоречит данным о влиянии ГБО на периферическое кровообращение.
05.08.2016